美国东部时间21日（周日）晚上，在经过了长达11个小时的辩论和投票之后，美国国会众议院以219赞成票对212反对票，通过了去年圣诞节前参议院通过的医改法案。

至此，奥巴马所推动的美国医改扫清了所有障碍。在参议院履行最后一项程序以及奥巴马总统签署之后，参议院版的医改法案将正式成为法律。

无论从何种角度来看，全民医疗保险都是一件好事，为什么连大权在握的美国民主党总统都很难办成事呢？这当然是共和党在其中作梗。要明白这一点，还需要了解一下美国公共政策的决策体制。

美国的公共政策决策是由立法部门来主导的。这次通过的新医改法案长达2000多页，由几百条游戏规则组成，很多游戏规则是对原有相关法案中相关条款的修订。国会议员们一条一条地进行辩论，寻找共识。

尽管美国总统看起来风风光光，但在许多公共事务上顶多是一个主张者和否决者，而其日常工作则是公共政策的实施者。美国公共政策法案大多详细而具体，在实施的责任划分上比较明确。

那么，共和党人为什么要阻挠全民医保呢？首先，大多数美国人都是自己向保险公司投保。当然，大机构（例如大公司或大型非营利组织）的雇主会通过员工福利的方式为其雇员集团购买医疗保险。但是，小型机构的雇员恐怕就没有这种福气了。其次，无论医疗保险业多么发达，都有一些穷人买不起保险，而任何追求盈利的保险公司都不会把保单卖给老年人。因此，美国政府很久以前就为老年人和穷人建立了公立的医疗保险。再次，美国政府还为一部分儿童以及老兵建立了公立医疗保险。

当然，对很多美国人来说，政府用纳税人的钱帮助弱势群体参加医疗保险是没有问题的；但既然政府已经为老年人、穷人、部分儿童和老兵建立了医疗保险，政府还要扩大公立医疗保险，必然要增税，这也必定要损害众多纳税人的利益。这种意见的代言人就是共和党人。当然，保险业者作为一个利益群体，也不希望看到政府来同自己抢生意。

这一次，奥巴马的医改法案进行了妥协，不再坚持原有扩大公立医疗保险的思路，而是决定政府通过一定的补贴，鼓励民营非营利性医疗保险的发展。这是一种公共部门与民间组织形成合作伙伴关系的新思路。正是这一全新的改革战略，为奥巴马的医改大计，冲出了一片新天地。

◆顾昕（北京大学政府管理学院教授）
 

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