新医改背景下的医疗信息化趋势

金融业界的寒冬似乎并没能阻挡医疗IT业的春天，从近在眼前的中国到远在地球另一边的美国，近期都不约而同地在备受国人关注的医疗改革方案中将信息化推上前台。

“说到新医改方案对医疗信息化有什么推动作用，我认为最关键的意义不在于医改方案里写了信息化要干什么，而是信息化的内容第一次被写入医改文件，这在医疗IT界是史无前例的。”北京市公共卫生信息中心主任琚文胜在谈及医改方案征求意见稿中提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”时显得颇为兴奋，因为在此之前，医疗IT界的从业者总是或多或少地因上至政策决策者、下至医院管理者对这一领域有意无意的忽视以及长期的投入不足而备感冷落。医改显然激活了整个医疗IT业界从业者乃至产品及服务供应商的信心。

医疗IT正待升级

尽管医疗信息化在我国的发展已经有20多年的历史，但大部分的医院实践还仅仅停留在部门级的前台管理系统阶段，如门诊收费系统等。直到近几年，一些信息化应用较为成熟的医疗机构，才逐渐将信息技术的触角深入到临床信息系统的建设。

得益于全军医院信息化项目—“军字1号”、“军字2号”工程的统一推进，一些军队医院在信息化建设的深度和广度上已居于全国医院的前列。解放军第210医院院长王晓波是一位热衷于医院信息化建设的管理者，因为他体会到信息技术对医院的管理进步和临床决策支持越来越重要。“我们医院的信息化发展主要遵循两条路径：一是满足医院的管理功能，主要包括医院的日常运转、绩效评估以及医疗数据的整理与挖掘等；另一方面则是发展临床决策支持系统，在原有的医院HIS系统的基础上，嵌入一系列临床应用信息系统，如合理用药监测系统（PASS）、影像存储与传输系统（PACS）以及检验信息系统（LIS）等，并建立能够实时监测医疗质量并支持临床决策的大型数据库软件。我们的信息化建设正在向更深层次的应用转型，因为利用信息技术在减少药品滥用、提升患者安全以及降低医疗费用等方面都可以起到重要的作用。例如我们在使用了合理用药评估系统后，抗生素的使用比例已大大减少，降至目前的20%，同时药品在整个医疗费用占比也降到了35%-40%。”

最关键的意义不在于医改方案里写了信息化要干什么，而是信息化的内容第一次被写入医改文件，这在医疗IT界是史无前例的。

尽管各地医院运用信息化的程度和水平参差不齐，但其不可逆转的发展趋势已被医院的管理者们广泛认可。在全国首批“数字化医院试点示范单位”之一、2008年被评为“推动中国信息化进程突出贡献奖”的解放军第251医院院长王景明看来，未来医疗信息化的趋势将是“大规模一体化的医院信息系统”，即在以管理为主的医院信息系统（HIS）的基础之上，建立以病人为中心的、具有知识处理能力和决策支持功能的一系列信息系统，诸如电子病历、临床信息系统、健康卡系统以及各种辅助诊断系统等。“医疗信息化将从面向医院内部管理向整体医疗发展，服务的形式将从单纯的信息服务向智能服务发展，同时医疗信息系统必然从局域网扩展到区域网、广域网。”王景明预言。

新医改催生机遇与挑战

如果说医疗机构逐渐深入的IT需求让IT厂商看到了更大的市场空间，那么新医改方案的出台以及日前媒体透露的3年内政府预计在医疗行业投入8500亿元的消息则更让厂商们嗅到了盛宴的气息。

“今天IBM做的事情，放在10年前肯定会非常困难，但是今天这个时间点则非常恰当。”叶天正博士表示。

尽管业内人士尚无法揣测出这8500亿元流向医疗IT的真实份额，但据参与医改方案制订的北京大学政府管理学院教授顾昕分析，政府每年新增“补供方”的支出将约为1300亿元，而这笔巨款流向的原则大致已确定为：支持农村医疗卫生机构的能力建设；加强城镇社区卫生服务体系的能力建设以及对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在政府投入政策予上以倾斜。

值得关注的是，在农村医疗卫生机构和城镇社区卫生服务体系的能力建设方面，信息技术必然在其中扮演重要的角色。无论是基层卫生信息网络平台的搭建，还是城市医院与基层医疗机构之间的双向转诊和远程医疗，乃至医疗机构与医保和新农合医疗信息系统的对接，无一不为信息技术的大展拳脚提供了巨大的空间。

“今天IBM在做的事情，放在10年前肯定会非常困难，但是今天这个时间点则非常恰当。”追求“随需而变”的IBM公司一向立于引领技术发展的潮头，在新医改方案征求意见稿出台不久，即延揽各方专家举办了一场名为“专家探讨新医改，携手创新话未来”的医疗改革与信息技术研讨会。会上IBM首席技术执行官叶天正博士表达了他对医疗IT前景的满怀信心。“从技术层面看，以往技术的发展总跟不上业务模式的改变，但今天大家对信息化的标准有了一定的共识，同时模块化的信息系统使得不同业务模块的整合成为可能。”不过，他也提到了医疗IT仍然面临的诸多挑战，如电子病历的安全性问题，再如医疗行业的特殊性所造成的相同数据可能隐含着不同的含义，无法一以贯之地进行标准化等等。

新医改对卫生信息化建设提出的严峻挑战，可能没有人比卫生部统计信息中心主任饶克勤更加感同身受。在他看来，目前我国的卫生信息化建设，已经从单纯应用计算机技术的第一阶段过渡到基于网络技术的各个层面业务信息系统建设的第二阶段，在此阶段虽然分别建立起了传染病疫情报告系统、突发公共卫生事件信息系统、卫生监督信息系统、医院临床信息系统等多个纵向、独立的信息系统，在各自业务领域发挥了重要作用，但这个阶段信息化建设的问题也很明显：系统分割，相互独立，连续性和协调性差，导致众多的“烟囱”、“孤岛”；业务流程不统一、不规范；多以项目和IT为驱动，缺少需求分析的理论方法；信息标准的研究起步比较晚，而且在信息化建设方面投入不足，技术人才短缺。

 在此背景下，新医改更难，但提出了第三阶段的信息化要求，即“以人为本”，面向人群健康的信息系统建设，以建立居民健康档案和电子病历为重点，在此基础上形成区域卫生信息平台。政策的目标框架已然成形，政府的推动力度也毋庸置疑，各路厂商在巨大的市场空间之下也跃跃欲试，然而如何能在现有的各地信息化水平参差不齐的基础上建立起统一的基于个人健康档案的卫生信息系统？如何能让国家有限的资源发挥最大的效率？专家、院长以及卫生行政部门的管理者都不约而同地提到一个概念—顶层设计。

从顶层设计到基层行动

“实施新的医改方案，从信息化的角度一定要标准先行，把握规模，整合系统。”王晓波院长语声铿锵，“我们吃过苦头，没有标准的卫生信息数据字典，不同软件无法在不同地区的HIS系统中共享，规模效益将大打折扣。”

对于攸关医改成败的医药卫生信息系统的构建，饶克勤主任经过深思熟虑，提出了“立足现实，打好三个基础，建好三个平台，提升业务应用系统”的系统方案。

“现实的情况是，各地的信息化建设并非一张白纸，要想整合各领域的信息系统，难度还是挺大的。”琚文胜如是说。

在他的设计框架中，“三个基础”是指建立全国统一的、标准化的居民健康档案、电子病历基本架构，以及相配套的卫生信息数据字典，规范各业务领域数据集和元数据，实现不同业务系统信息交换的标准。“三个平台”是指建立中央、省和地市三级综合卫生信息管理平台，其中地市级平台主要存储个案信息，如健康档案、电子病历摘要；省平台主要存储区域内医药卫生管理信息，并可访问市级平台的个案信息，实现区域内信息资源共享；国家平台则着重对全国的信息资源库进行数据提取与汇总，建立多主题数据库，用于健康评价、绩效考核、行业监管和政策制定。

 “目前工作的关键点有两个，一是做好区域卫生信息资源规划，二是要统一‘基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案’。”饶主任说。

去年，卫生部统计信息中心在广东省佛山市、江门市开展了区域卫生信息资源规划的试点，特别是针对基于居民健康档案的区域卫生信息系统建设的规划原则、方法和技术路线进行探索，建立了相应的概念模型、业务模型和信息模型。

“统一‘基于电子健康档案的区域卫生信息平台建设方案’，是具体实现医改目标的关键。”饶主任说，“目前，‘标准化健康档案’的概念模型、业务功能模型和信息模型已初步完成，基于统一标准的个人健康档案一旦建立，随着这个人的生命周期不断延伸，各种预防、保健、医疗、健康服务内容的记录会随之记入他的健康档案，系统会自动生成诸如计划免疫卡、儿童系统保健手册、糖尿病管理卡等种种个人健康管理工具，届时不同业务系统的信息可以互通互联，方便居民健康状况的管理、评估及保健预防。”

“当然，理想的状况是设计一个完整的框架，然后分步实施，这在一些小的区域范围内可能容易实现。但现实的情况是，各地的信息化建设并非一张白纸，很多分散的系统已经存在，所以要整合各领域的信息系统，难度还是挺大的。”近几年一直致力于北京市综合卫生信息系统建设的琚文胜主任强调，“基层的信息化建设尤其是社区卫生信息系统建设非常重要，因为电子健康档案很大部分的工作需要在社区完成。”

谈到医改信息化目标的落实，最让琚主任担心的还是各地实施信息化建设的主体机构（如各地的信息中心）是否有能力组织、管理并实施改革的任务。“信息化的建设其实不仅仅是信息技术的问题，其实施的主体甚至都不应该是各地的信息中心，而是真正需求的用户。我们在北京建立社区综合卫生信息系统的体会是：体制比钱更重要，信息化的推动一定是自上而下地将政策和领导的意图落实到位。所谓的政策到位不是指文件发下去了，而是对信息化的认识能得到领导的真正重视并纳入议事日程。如果政策只停留在文件上，人财物都得不到落实，是无法真正推进信息化进程的。”

社区联通大医院尚需时日

据琚主任介绍，刚刚启动的北京市社区卫生信息系统从立项到实施也经历了挺长时间，该系统目前实现了为社区居民建立健康档案，支持社区卫生机构基本医疗、卫生防病，以及收费划价、药房取药等信息化功能。通过该系统，卫生管理部门还能够掌握区域内居民的健康状况、就诊情况及各级社区卫生服务机构的绩效情况等。不过，涉及到医院层面的互联还只限于双向转诊，前提是如果社区和某医院有双向转诊的关系，那么该社区的居民可以在社区信息系统内进行网上预约，同时，他的部分信息医院可以在网上共享。

“实现医院与社区的双向转诊成本是很高的。因为每家医院的信息系统都不一样，要将社区的信息系统与每家医院的临床信息系统全部联通，前提是这些社区卫生机构和医院之间确实存在着规范的双向转诊的业务模式，而且医生确实有共享病人信息的需求。”琚主任说，“我认为下一步可以尽快进行试点的是：社区病人到医院就诊，医院可以通过信息系统获得这个病人的健康信息，同时医院也可以将部分预约挂号的资源向社区病人开放。”

“至于医院与社区之间的信息共享，几家医院和社区的共享相对容易，但是要整体联网，和所有医院、社区卫生服务机构都实现信息共享则成本很高，难度很大。最关键的是联网之后的信息共享业务模式是否成熟，如果信息系统实现了双向转诊、信息共享的功能，而医院和社区卫生机构之间既不开展双向转诊的业务，又不需要彼此有关病人的信息，那么网络的互联和信息系统的建设就像这个人根本不存在却给他做了一身衣服。”琚文胜说道。