4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，政府将完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。新医改方案特别强调了社区卫生服务机构的改革，这也是解决当前大医院存在的“看病难、看病贵”问题的重要筹码。

医疗资源不充足

相对于大型医院，社区卫生服务机构在发展过程中存在着政府对其基础设施投入严重不足的问题。

山东省聊城市东昌府区政协常委闫方指出：“现在社区卫生服务机构主要存在三方面投入不足的问题：一是没有为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备。比如当前东昌府区城市社区卫生服务站的办公用房多为租赁，其业务用房的资金主要来源于自筹或由医院弥补，租金成为社区卫生服务机构的一个沉重的负担；二是对社区公共卫生服务经费补助不足。多数社区卫生服务机构处于亏损或勉强维持状态，严重制约了城乡社区卫生服务的发展；三是设施设备配置参差不齐。城区社区卫生服务站整体较好，有的配置了简单的拍片机和生化分析设备，但很多社区服务站仍然是体温计、听诊器、血压表‘老三样’。有的社区卫生服务站卫生条件很差，被群众戏称‘卫生站不卫生’。”

在河北省，有的社区卫生服务机构房屋面积虽然达到了要求，但位置却在写字楼的8层，虽有电梯但是患者就诊时上下楼仍非常不便；有的社区卫生服务机构甚至是在地下室，终日没有阳光，通风不良、空气污浊；有的社区卫生服务机构虽然设有输液观察室，却没有卫生间，患者上个厕所要跑很远，非常不方便。

“新医改中提出要建立基本用药目录，进一步完善基层医疗服务体系。我们还是提出了应该在有限的能力之内尽量开拓一些服务内容给居民提供服务。就社区卫生服务机构而言，应该建立更加完善的服务体系，增加医护人员的素质，通过信息化手段实现对居民健康档案的管理，从而增加居民对社区卫生服务机构的支持和认同。”北京市东城区社区服务管理中心主任张选表示。

积极探索协作分工模式

实现社区卫生服务机构与城市医院的分工协作，是新医改的一项重要内容。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要建立城市医院和社区卫生服务机构的分工协作机制，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。不过，实现公立医院与社区卫生服务机构之间的分工协作还需要不断地进行探索。

早在2006年，卫生部和国家中医药管理局就联合发布了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》的文件，文件中指出：“通过大中型医院支援社区卫生服务机构，使大中型医院的优势医疗资源辐射广大社区，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理水平，结合当地社区卫生服务工作的实际需求，鼓励大中型医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作。”

“目前各地在社区卫生服务机构与医院分工协作中共探索了4类模式——医院支援社区模式、院办管理模式、托管模式和松散型模式。”全国社区卫生服务体系建设重点联系城市技术指导组专家、华中科技大学同济医学院副教授陶红兵介绍。

对此，卫生部妇幼保健与社区卫生司副司长秦耕指出：“公立医院与社区卫生机构的分工协作没有固定的模式，我们鼓励各地积极探索，不断总结。无论采用哪一种模式，目标应该是一致的，那就是要积极推进社区卫生服务快速、持续发展。”

不过，在公立医院和社区卫生服务机构之间的分工协作问题上，仍然存在着诸多挑战，其中之一就是公立医院对分工协作并不积极。陶红兵认为：“大部分公立医院之所以对与城市社区卫生服务进行分工协作的积极性不高，一个非常重要的原因是短期内医院的付出大于回报。如果没有政府财政部门专项资金的支持，公立医院承担指导社区的工作还很难持续发展。”

“公立医院对口支援社区卫生机构，要防止单纯的‘门诊搬家’，避免将社区卫生服务建构变成医院创收的‘窗口’。”天津市卫生局社区卫生处处长黄金虎表示。

卫生部妇社司社区卫生处副处长刘利群则指出：“社区公共卫生和基本医疗服务的定位不能模糊，社区卫生服务机构不能变成医院的门诊部，政府也不能把自己应承担的职责转移到公立医院身上。”

全科医生培训即将开展

2009年6月份，卫生部办公厅在《关于进一步加强全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作的通知》中强调加强对社区卫生服务机构医生团队的建设：“社区卫生服务机构要建立以全科医生、社区护士与公共卫生医师等为团队组合的家庭责任医师团队，完善健康责任管理制度。”

在社区卫生领域，社区全科医生的作用至关重要。社区卫生服务的特点是对个人、家庭、社区所有的健康问题负责，其服务是连续、综合、人性化的整体服务，社区医生作为一个综合协调者，其作用不言自喻。现在，社区卫生服务机构普遍存在的一个问题是社区全科医生的素质整体偏低。由于社区卫生工作主要体现为公益性，在补偿机制不足的情况下，医务人员收入较低。据了解，大多数社区卫生服务站中级以上职称严重不足，缺乏社区卫生服务骨干。在城市，医疗技术水平高的医务人员不愿到社区卫生服务机构工作。

为了进一步加强社区全科医生的水平，卫生部办公厅在《关于进一步加强全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作的通知》中明确指出：“2010年前社区卫生服务体系建设重点联系城市要完成全科医师、社区护士和公共卫生医师的岗位培训工作，在培训中，要密切结合全科医师、社区护士的工作实际，注重培训的针对性和实效性。要遴选并着力培养一批全科医师骨干作为社区卫生人才培养的核心师资，培育社区卫生服务机构成为全科医师培训基地。积极推广社区卫生适宜技术，注重实用技能的社区实践。要采取有效措施安排高等医学院校本科毕业生到综合公立医院进行3年的住院医师规范化培训，培训考核合格后到社区卫生服务机构工作，在定向培养、福利待遇方面给予优惠政策。进一步改革社区卫生服务机构人员聘用和分配制度。以充分调动人员的积极性和主动性为目标，建立岗位聘用、竞聘上岗、合同管理、能进能出的用人机制。实行岗位绩效工资制度，绩效工资分配要坚持多劳多得、优绩优酬、重点向关键岗位倾斜的原则，并根据考核结果发放，遏制社区卫生服务机构不合理趋利行为，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入挂钩。”

在全科医生培训过程中，公立医院将发挥重要的作用。北京协和医院副院长王以鹏说：“公立医院需要做的最主要的工作是培训全科医生，仅凭大医院去社区‘输血’是远远不能满足需求的。此外，在人员聘用、职称晋升等方面应给予社区工作人员与公立医院人员同等待遇，以提高其工作热情与归属感。”

陶红兵则建议：“现在可以积极探索公立医院统一招聘、统一管理、医院与社区人员交叉使用的人才机制，解决社区卫生服务中心人才匮乏的问题。”

据了解，为了提高全科医生的业务水平，卫生部正在组织相关人员起草有关全科医生培训的细则，其中包括培训时间、培训内容等。

完善社区卫生考核标准

为体现社区卫生服务的公益性，2006年7月，在由财政部、国家发改委、卫生部联合发文的《关于城市社区卫生补助政策的意见》中指出：“有条件的地区可开展收支两条线管理试点，政府举办的社区卫生服务机构取得的各项收入全部上交同级卫生行政部门或财政部门，支出由同级卫生行政部门或财政部门按规定核定安排。”自2006年开始，全国很多城市的社区卫生服务机构陆续采取了收支两条线管理方式。在《关于进一步加强全国社区卫生服务体系建设重点联系城市的通知》中，卫生部再次强调：“要积极推进社区卫生服务机构收支两条线管理，逐步扩大收支两条线管理范围，到2010年底，实行收支两条线试点的城区应不低于60%。市区两级卫生行政部门要积极协调有关部门加强对社区卫生服务机构的财务监管，规范收支行为。积极探索对社会资本举办的社区卫生服务机构的补偿机制。”

政府对社区卫生服务的投入力度越来越大，在此情况下，如果没有一套科学严谨又易于操作的绩效考核体系，政府投入的大把资金就可能没有发挥应有的作用，甚至打了水漂，而且会导致政府、居民及社区卫生服务机构均不满意。

记者在采访中发现， 现在有的管理部门对社区卫生服务机构设置的考核指标已经脱离了实际情况， 成为文字游戏。比如， 有的考核要求社区卫生服务机构准备大量的文字材料， 其中包括年度工作计划、总结、计划免疫工作计划和总结。只是健康教育就会有年度计划、年度总结、实施计划等。现在这些计划、实施方案写到什么程度才算合格并没有具体的要求。因此，很多社区卫生服务机构都是从网络上下载考核内容，把上年度的计划换个年号继续应付检查，使考核变成文字游戏，耗费了大量的时间和精力，最后却没有收到多少实际效果。

有些管理部门在考核标准中，要求社区卫生服务机构要设置抢救室，抢救室内要设洗胃机、吸痰器等设备。事实上，很多社区卫生服务中心虽然设置了这些设备，但是由于工作人员不会操作，这些设备仍然处于闲置状态。

“社区公共卫生服务经费是由政府出资为老百姓购买基本卫生服务的，不是给社区卫生服务机构的福利金， 作为管理者要确保买来的“ 产品”货真价实、物有所值。如果机构干了一年，计生指导只有两、三次、康复记录只有三、五个人、健康档案只有两、三百份，那么就要坚决不能兑付补偿资金。”某位不愿意透漏姓名的社区卫生服务中心负责人指出。

在这位负责人看来，如果管理部门对社区卫生服务机构没有设置严格且适当的考核标准，有的社区卫生服务机构没有干什么工作却得到了相应的补偿，有的社区卫生服务机构干了很多工作但最终却一无所获，这样就会打击一部分社区卫生服务机构的工作积极性，会形成一个不良风气，这样无法为百姓提供良好的医疗服务，也有悖政府对社区卫生服务机构改革的初衷。

“因此，社区卫生服务机构的经费补偿应该严格按照其服务人口、工作量和工作质量兑付。比如一个1万人的社区，政府按照人均10元补助社区公共卫生服务经费，社区卫生机构年终应得10万元，考核成绩是900分，就用10万乘以90%，得9万元；考核成绩800分，就得8万元；考核成绩低于600分，1分钱补助都没有。被扣掉的钱再进行二次分配，奖励先进机构，或者统一印制宣传单、宣传画、健康教育处方等免费发放。管理5千人与管理1万人，考核得600分与得900分，得到的补偿不应该、也不能一样。”该负责人指出。

新医改对社区卫生服务机构提出了众多改革措施，有的业内人士认为，具体的落实要根据各地的实际情况进行，不能采取一刀切的方式。“各地有各地的具体情况，应该按照需求来制定我们的工作职责。比如在边远地区，现在社区卫生服务机构的基本医疗还不能满足，更谈不上健康管理。因此政府该考虑给这些地区的社区卫生服务机构配置一些简单的检验设备。相对而言，发达地区的医疗资源比较丰富，那么就应该对这些地区的社区卫生服务机构进行系统改造，使之向更高水平发展。这么做的目的只有一个，就是真正发挥社区卫生服务机构的功能，为老百姓提供更方便、周到的基本医疗服务。”张选告诉记者。