访北京市东城区社区卫生服务中心张选主任

家住北京市东城区和平里中街的王大妈今年已65岁，患高血压多年。因为高血压是和气候变化密切相关的疾病，每年夏天王大妈都特别注意自己的身体。今年7月份北京连续数日高温天气使王大妈更加注重身体状况，她经常跑到东城区和平里中街社区卫生站测一下血压，并向全科医生询问她的身体状况。当王大妈来到和平里中街社区卫生站时，她把自己的健康卡交给为她诊断的全科医生。该医生通过读卡器会在笔记本电脑内快速调出她的健康档案，里面详细记录了她的病史、每次就诊时间、就诊次数、最近开过哪些药品等信息。根据这些资料，全科医生可以为她对症下药，开具她需要的药品，并告诉她相关注意事项。

作为北京市中心城区，东城区总面积25.38平方公里，户籍人口58万，常住人口62万，全区共划分为10个街道和126个社区，共有1593个网格。基于网格化的管理思想，结合社区卫生改革的特点，东城区社区卫生服务管理中心又将全区划分为44个社区卫生的工作网格，并在每个网格内设立一个社区卫生服务站。

2004年，北京市东城区开始筹划建立社区卫生服务管理中心。“当时区委区政府提出要创办和谐社区，后来我们在做调研的时候发现，在创建和谐社区时，社区居民对社区卫生服务的需求很高。那时候社区卫生服务的条件、状况非常惨淡，也不是由政府主导来建设。调研结束后我们决定从社区卫生服务着手创建和谐社区。”北京市东城区社区卫生服务管理中心主任张选告诉记者。

据张主任介绍，东城区在社区卫生服务工作方面已经进行了多年的有益探索。1985年，东城区朝阳门医院率先在全国开始试点防保体制改革，这被认为是我国社区卫生服务工作的雏形。1999年，东城区在全国率先把“以奖代补”的经费补偿机制引入到社区卫生服务工作中，有力地促进了社区卫生服务工作的健康发展。1993年，世界卫生组织首先在东城区建立了WHO（北京东城）城市卫生发展合作中心。“2005年，我们就开始了和谐社区的课题设计，是由东城区区委区政府牵头。总体规划指出这一课题是由政府主导、居民参与的，并得到了相关部门的支持。”张选介绍道。2005年东城区被评为首批全国社区卫生服务示范区，并被卫生部和北京市确定为社区卫生服务改革试点区。2006年6月1日，东城区社区卫生服务中心开始试运转。

成立之初，东城区社区卫生服务管理中心是一个副处级的全额拨款事业单位，直接管理下属的各个社区卫生服务站。“在我们这种模式中，管理中心就像一个连锁店的总部一样，各个社区卫生服务站每个工作人员的工资、奖金都是由中心统一制定、考核，工作人员用的每一支笔、一张纸都是由中心统一配送，并制定了16个管理考核标准进行统一管理。我们这样做的一个原因是让所有的社区卫生服务站按照我们制定的标准提供统一内涵的服务。”张选告诉记者。

近日，东城区社区卫生服务先后通过了北京市中医药管理局、全国中医药特色社区卫生服务示范区创建复核工作组的考核。

社区卫生改革的试验田

在试运转的时候，东城区社区卫生服务中心就提出实行收支两条线和药品零差率的政策，成为北京市最早施行这两项政策的城区。北京市的药品零差率政策是在2006年12月25日推出来的。“当时，我们是自己进行的药品集中采购。北京市统一后，我们在和北京市同步的前提下又增加了300多种零差率药品，也就是说东城区的居民可以享受到600多种零差率的药品。”张选指出。

东城区各社区卫生站累计为居民免除挂号费、诊疗费184.71万元。为扎实推进药品零差率销售工作，并有效堵塞医药采购和配送过程中的漏洞，东城区社区卫生服务管理中心从工作流程、运行机制上对药事管理工作进行了全过程监管。同时，东城区社区卫生服务管理中心征求了居民对社区用药的需求，参照《北京市基本医疗保险社区卫生服务用药报销范围》，增加零差率的药品给居民优惠药费达140.54万元，使社区居民真正享受到实惠。

2007年底，北京市逐步完成了收支两条线。在张选看来，如果不把收支分开，社区卫生站医护人员在工作的过程中，必然会充斥着经济利益，因此很难做到公益性事业和“六位一体”的其他没有收入型的事业。不过为了体现社区卫生服务的公益性，2006年6月1日，东城区正式投入运行的社区卫生服务站全部实行了收支两条线管理。社区卫生服务的运行经费、人员经费全部由区财政予以保障，社区卫生服务系统的全部支出纳入财政部门预算管理，社区卫生服务站的全部收入通过社区卫生服务中心上缴财政专户。

绩效考核社区医护人员

社区卫生站医生在给居民做健康教育 

按照北京市财政局等五部门联合下发的有关文件，东城区社区卫生服务中心进一步完善了《东城区社区卫生服务收支两条线实施细则》，保证了收支两条线的顺利开展。自2005年至2008年，北京市发改委拨付建设资金4988万元；2005年末东城区收到北京市财政部门拨付的卫生专项经费500万元，主要用于建立新型社区卫生服务信息平台和社区卫生服务中心（站）医疗设备购置。

为了既保障社区卫生的公益性，同时考核工作人员的业绩，东城区社区卫生服务中心在推行收支两条线的同时，还对医护人员进行了绩效考核。遵循科学、合理、客观、公正和可操作性强的原则，东城区社区卫生服务管理中心运用自动生成评价和人工评价两种方式。将日常考核与年终考核相结合，建立了以工作量为基础、居民满意度为核心，以信息技术手段为支撑的综合监督评价机制，形成了对社区卫生服务机构和人员的有效约束和激励。避免了由于实行社区卫生服务人员吃皇粮和收支两条线管理可能带来新的“大锅饭”现象。

现在，东城区社区卫生服务管理中心将所有医护人员的工作进行了量化。比如医生看一个病人，记0.5分；管理一个慢病病人，建立健康档案，记1分；入户给附近居民做健康管理，记0.75分，目前医护人员一分分值是5元钱。

200 8年年底，东城区社区卫生服务管理中心委托北京大学医学部对社区居民满意度测评，平均为90.4%，比2007年度提高了10个百分点。到年底，把医护人员一年所得的分值乘以居民满意度，就是其整体分值，也是年底所得的奖金。这项措施使社区卫生服务机构绩效考核结果与绩效工资挂钩，按实际考核结果，东城区社区卫生站医护人员年终绩效工资为2000元至1.6万元不等，真正体现坚持按劳分配、效率优先的原则。

东城区社区卫生站医护人员的固定工资部分是根据国家的规定给补贴。此外，每个月还会给每个医护人员一定数额的奖金。这部分奖金是在做减法，检验医护人员工作的标准是他看病的流程是否符合社区卫生的SOAP流程。“所谓SOAP中的S是病人到社区卫生站就诊时的主观资料，如病人的主诉；O是社区医生掌握病人的客观资料，如医生对他进行的体格检查；A是健康问题评价；P是处理计划。”张选说。比如一个高血压病患者到东城区某个社区卫生服务站就诊高血压的同时拿感冒药，全科医生就要对他的感冒病情进行检查并在信息系统内做出描述，看他是否有感冒的体征、是否做了相应的检查。然后根据他的客观情况和该医生的主观评价结合起来给他开出一个综合治疗方案，然后再给他开感冒药。如果从该病人的客观情况来看，他没有感冒症状，但医护人员还是给他开了感冒药，这是不符合规定的，那么就要扣除该名工作人员的分值。“现在，我们每个月都要开绩效考评会，我们的质控部每天都在查这些内容。检查结果出来以后，如果某个社区医生在工作中出现过这样的情况，那么就要扣除他的分值，这个月的钱也会少一些。如果一个医护人员在工作中没有出错，工作量也达到了，那么该月奖金可全额拿走。这就是简单的绩效考核的内容。”张选告诉记者。

2007年开始，东城社区卫生服务中心在全区范围内积极推行“知己”健康管理和慢性病费用控制工作。目前，东城区慢病签约居民共有1700余名,134名全科医生取得了“知己”健康管理合格证，参加“知己”健康规范管理的患者累计达到了570余人。

通过有效的绩效考核，实行收支两条线后的东城区社区卫生服务中心的工作量呈现了翻倍增长，从而保证了社区卫生服务的健康可持续发展。#P#

培养社区全科医生

培养全科医生的素质、提高工作水平是他们的重点工作之一。由于历史遗留问题，东城社区卫生服务中心工作人员存在素质和能力参差不齐的问题。有一部分医护人员工作能力强，已经成为其所在社区卫生工作站的骨干；还有一部分工作人员的能力和服务意识较差。此外，东城社区卫生服务中心的工作人员面临老龄化的问题，很多人即将退休。

由于社区卫生服务主要是给附近居民提供便利的就医服务，因此需要的医生并非专科医生，而是全科医生。全科医生不但要熟练地掌握对某一种慢病的综合治疗，更是要具备预防疾病的全面知识，给居民做健康教育。

东城区政府对社区卫生服务管理中心的人才培养给予了大力支持。根据《北京市社区卫生服务机构设置和编制标准的实施意见》，东城区人事局、东城区编办按标准落实了社区卫生服务人员的编制，首批下达人员编制660名。东城区社区卫生服务管理中心制定了社区卫生服务人员管理办法、社区卫生服务管理中心聘用、聘任工作实施细则，并根据各站服务人员细化了人员编制，从而解决了人员不足、人员职称晋升及人员规范管理等问题。同时，东城区社区卫生服务管理中心进一步完善了社区医务人员引进机制，继续采取了社会公开招聘、接收迎接毕业生、人才派遣、与三级医院合作建站、退休专家下社区等多种方式补充社区卫生服务人员。

2008年和2009年，东城区社区卫生服务管理中心共招收了50多名中西医本科、硕士毕业生，按照北京市的规定，解决他们进京户口指标，与他们签订了服务合约，把他们直接送到三级医院培训两年再回来。

为了建立一支高效的社区卫生服务团队，东城区社区卫生服务管理中心对医护人员提出了持证上岗的要求，并不断加强对他们的继续教育。一方面，东城区强化了对这些医护人员的岗前培训，做到不培训、不上岗。“根据规定，参加全科医生培训的医生每年会规定他的继续教育学分，我们给他搭建了学习平台后，会把全年的课时安排公布出来，他们自己报。但是他们每年要完成25学分的继续教育。同时我们还开设一些如康复、心理、慢病管理等专题讲座。他们也要来参加，参加完了都要给学分，这是必须要完成的。”张选指出。目前东城区社区医务人员岗前培训率已达到100%，其中包括组织2008年招收的29名应届毕业生；第二，全面落实慢性病社区综合防治规范化管理工作。2007年至2008年，先后组织92名社区医务骨干参加北京市社区卫生协会举办的社区慢病骨干培训班，88名人员通过考试；第三，进一步加强岗位资格培训工作。东城区社区卫生服务中心组织100余名社区医务人员参加康复、全科医生、社区护士、防保人员岗位培训报名工作。经过考核，9名医生、1名药学人员、6名护士、7名防保人员、32名康复工作人员获得相应的岗位证书。目前全科医生取证率达71％、社区护士取证率达90％、防保人员取证率达64％；自2006年至2008年，继续教育达标率为100%；对临床专业应届毕业生派出参加三年规范培训率100%。“人员素质需要慢慢培养，不是一天两天就能完成的，需要时间，百年树人嘛。”张选说。

东城区社区全科医生的待遇问题是困扰张选的一个难题。“社区全科医生的待遇相对较低，我们从外地招聘进来的大学生，今后要争取政策逐渐地给他们提高相应的待遇和机会，让他们安心做全科医生。”张选表示。

信息化成社区卫生发展推手

“我们在管理过程中采取的是扁平化的管理方式，即一个中心管理了所有站，因此借助信息化手段可以实现信息的快速互动和交流。”张选道出了信息化在东城社区卫生工作中的重要作用。

为了充分发挥信息化对社区卫生服务的支撑作用，东城区搭建了社区卫生服务信息平台，并在2006年为每名全科医生配备了“全科电脑”，从而实现了居民健康档案、病历、处方、康复指导、计生咨询等社区卫生服务全流程的信息化。

东城区44个社区卫生站都是铺的光缆，采用B/S结构形成了网络，实现了实时在线查看病人的就诊情况。病人就诊后，东城区社区卫生服务管理中心工作人员在后台可以看到一个全科医生一天都看了哪些病人、看的是哪些类型的病、开的是什么药等内容。此外，疾病诊断的标准、最佳处方等都存在全科医生的笔记本电脑内，这就是全科医生工作的字典。

值得一提的是，东城区社区卫生服务管理中心还制作并向居民发放了东城区居民健康卡，连续记录了居民的个人基本情况及其健康信息，从而实现了对居民健康管理的系统化和精确化管理。

东城区社区卫生服务管理中心在建立地理信息库实现居民健康信息的精确连续管理和应用信息化平台实现社区卫生服务全过程监控的基础上，还开发了预防保健信息管理模块，实现了对儿童保健、计划免疫的信息化管理，提高了预防保健的管理水平。

在进一步完善信息系统的功能开发，并不断完善专项业务工作趋势分析、监控以及查询等功能，充分发挥了大屏幕指挥调度系统的功能。现在，东城区社区卫生服务的门户网站已经对外开放，从而为居民与社区卫生服务人员之间的互动搭建了沟通和交流的平台。

东城区社区卫生服务中心还配备了可全程监控的心电图机，并于最近和协和医院的心内科进行了双向转诊。东城区的心脏病患者只要带上心电图机，他们的心电图就能得到实时记录。社区医生将它导出来后可以通过网络直接传到协和医院的平台上。协和医院心内科医生看了这些记录后会告诉东城区社区医生病人的这种想象是否危险，需要什么治疗方案。如果心脏病患者的病情不严重，直接在东城区治疗即可，如果病情非常严重，那么就把他约到协和医院去就诊，而且不用排队挂号，拿着全科医生开的转诊单，直接去就诊即可。

“考虑到在社区卫生改革中，对医疗安全卫生级别要求比较高，所以我们给每个医生和护士都发了一个数字证书。全科医生在给病人做诊断时，还要进行签章的操作，表面上体现的是操作人员的名字，实际上是对数据进行加密处理和传输。”张选介绍道。

虽然东城区社区卫生服务管理中心已经全部开通了网络，但是它和大医院之间的系统没有实现对接，存在着信息孤岛的问题。因此，在进行双向转诊的过程中，还是采取纸质的方式。

居民健康档案管理

“本着社区卫生服务以健康管理为中心，预防、基本医疗、保健、康复、健康教育与计划生育技术指导‘六位一体”整体协调发展的原则，我们的全科医生、社区护士和预防保健人员组成工作团队，建立了全科医生家庭责任制。“张选告诉记者。

为了更好地管理东城区居民的健康，东城区社区管理服务中心制定了《东城区社区全科服务团队工作方案》，明确了家庭医生团队的职责和范围。现在，东城区一共组建了以全科医生为主的家庭医生团队126个，平均每个团队负责900户常住居民的健康管理，采取多种形式完成居民的预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等工作。东城区实行家庭医生团队网格化管理的社区覆盖率已经达到100%。2006年，东城区社区管理服务中心管理高血压患者21079人，管理糖尿病患者7567人，管理冠心病患者8663人，管理脑卒中患者3555人，其中东城区高血压管理率达到96.81%，血压控制率为23.97%；2007年，管理高血压患者26237人，管理糖尿病患者9575人，管理冠心病患者11015人，管理脑卒中患者4919人，其中高血压管理率达93.53%，血压控制率达65.09%；2008年，管理高血压患者30311人，管理糖尿病患者11940人，管理冠心病患者12723人，管理脑卒中患者6436人，其中高血压管理率达93.19%，血压控制率达到了81.72%。

为进一步贯彻落实《北京市卫生局关于开展全民建立健康档案工作的通知》的精神，东城区制定了《东城区开展全民建立健康档案工作的实施方案》。在2006年6月已经完成全区55.1万常住居民个人和家庭健康档案建立，并在生成了电子健康档案的基础上，对全部个人健康档案和家庭健康档案进行排查及完善工作，主要是补充个别数据项，统计迁走、死亡等变更信息。为使全民建档工作保质保量按时完成，东城区社区卫生服务管理中心还对各社区卫生站的建档工作和质量进行了督导和评比，针对督导中发现的问题及时采取相应措施予以解决。“为了更好地了解我们管辖范围内居民的健康情况，我们采取了每月一寻访的方式，主要包括病人就诊时全科医生与他进行的交流、打电话询问、甚至是入户访问，失访的居民除外。”东城区和平里中街社区卫生站站长孙素英告诉记者。

自2006年6月1日至2008年底，东城区累计完善、更新、新建58.4万份个人健康档案，其中新建个人健康档案3.3万份；累计完善、更新、新建22.04万份家庭健康档案，并相应完善了电子健康档案库。个人健康档案和家庭健康档案的建立率分别达到了100%。

此外，东城社区卫生服务管理中心还向开展多种了健康促进活动。结合“结核病日”、“世界卫生日”、“肿瘤防治宣传周”、“世界无烟日”、“国际爱牙日”等，与北京肿瘤医院、安贞医院、协和医院、同仁医院、计生委、残联等合作，通过健康讲座、生活方式疾病调查、“老年人骨质疏松骨折预防干预活动”、乳腺肿瘤的防治、女性心理减压等形式和内容，2007年、2008年共开展健康教育1986次，101946人参加，发放宣传材料19.6万份。其中，2007年全区开展健康教育讲座861次，42217人次参加，发放宣传材料9.1万份；2008年开展健康教育讲座1125次，59729人次参加，发放宣传材料10.5万份。东城区社区卫生服务管理中心还与北京同仁医院合作开展了全区居民青光眼、糖尿病视网膜病变等致盲眼病的筛查防治工作，目前接受眼病筛查的居民已达14000余名，筛出青光眼、可疑青光眼、糖尿病视网膜病变、黄斑病变和老年性白内障等患者3500人，利用双向转诊通道，将1479名患者转至同仁医院进行系统检查和治疗。同时，东城区社区卫生服务管理中心还与东直门中医院、同仁医院合作开展的“冠心病社区综合干预效果评价研究”活动，使5000余名居民受益。在2007年培养1000名家庭保健员的基础上，东城区社区卫生服务管理中心在2008年又圆满完成了3200名家庭保健员的培养工作。