在2024年4月20日于德宏召开的《2024数字医疗发展与进阶研讨会》上，厦门大学第一附属医院计算机中心主任赵敏结合临床与信息化双重视角分享了有关电子病历应用与发展中的一些思考，引起广泛关注。

厦门大学第一附属医院计算机中心主任 赵敏

“跨世纪”的电子病历

电子病历的起源与发展是一部信息技术与医疗服务相互交织的史诗。

20世纪初，随着计算机技术的初步崛起，医疗机构意识到使用计算机来储存和管理病历数据的重要性。这一改变在60年代随着计算机的普及而逐渐加速，医疗机构开始广泛引入电子病历系统，以应对纸质病历管理带来的种种不便。

70年代至90年代，我国电子病历建设进入关键时期。这一阶段，电子病历的应用得到广泛推广，其不仅解决了纸质病历管理效率低下、易丢失等问题，还通过数字化手段使得病历信息更易于检索、共享。随着互联网的兴起，电子病历系统开始支持远程医疗，医生可以随时随地访问患者的病历信息，为患者提供更及时高效的医疗服务。

迈进21世纪，随着信息技术的高速发展，我国电子病历系统也迎来快速发展的黄金时期。越来越多的医疗机构开始引入先进的电子病历系统，这些系统不仅功能丰富、易于操作，而且具备高度的安全性和稳定性。通过电子病历系统，医生可以更加全面地了解患者的病史、病情等信息，为患者提供更加精准、个性化的治疗方案。同时，电子病历系统还支持医疗数据的统计分析，为医疗机构提供决策支持，推动医疗服务质量的不断提升。

纵观电子病历的发展历程，不难得出一个结论：电子病历的应用与发展是信息技术与医疗服务相结合的重要成果——它改变了传统的病历管理方式，提高了医疗服务质效，为患者带来了更便捷高效的医疗体验。随着技术的不断进步和应用的不断深入，电子病历将在未来发挥更加重要的作用，为医疗健康产业的发展做出更大贡献。

政策加码，谋定电子病历发展方向

为进一步明确电子病历发展方向和应用规范，我国自2010年起陆续发布了一系列与之相关的政策法规。

在电子病历的基本规范方面，2010年1月22日卫生部发布的《病历书写基本规范》中，对于确保病历书写的准确性和规范性具有重要意义。2018年4月18日国家卫生健康委员会发布《关于印发医疗质量安全管理核心制度要点的通知》，明确强调了医疗质量安全管理的核心制度要点，并指出实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

在医疗机构的病历管理方面，2013年11月20日发布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》和2010年2月22日发布的《电子病历应用管理规范（试行）》，进一步规范了电子病历的应用和管理。

《中华人民共和国电子签名法(2019修正)》的发布，则规范了电子签名行为，确立了电子签名的法律效力，维护了有关各方的合法权益，其内容对于医疗领域的法律框架和制度建设具有重要影响。此外，《医疗机构管理条例（2022年修改）》、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》等相关文件的出台，同样在推动电子病历的规范化应用与发展过程中发挥着重要作用。

在不断完善的政策法规的导向下，电子病历得以健康、快速、茁壮的在我国医疗健康产业的热土上生根发芽、开花结实，成为医院提升服务能力、提高管理效能的有力支撑。

发展任务当前，思考不容停歇

电子病历的“边界”在哪里？

《电子病历应用管理规范（试行）》中明确指出，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

电子病历的应用不断提高医疗服务效率、规范就医行为，但随着使用程度不断加深、使用场景广泛拓展，其内涵越来越复杂、边界越来越宽泛，电子病历已经与传统意义上医生出具的病历存在很大差异。例如，一患者因心脏瓣膜壁厚导致术中大出血，后续的半年内该患者不断投诉。事件处理过程中，医生认为评定依据应该是最后生成的电子病历，但患者却始终认为最终的病历有问题。事实上，在该事件中，最终生成的病历并不是唯一依据，患者就诊过程中的所有用药记录、任何一次对电子病历的修改痕迹，都应该作为考量依据。“电子病历究竟包含什么”是需要进一步界定和探索的问题。

唯一患者身份标识如何建立？

在电子病历的应用过程中，如何在保证医疗工作正常进行的同时，确保病人身份的唯一性和准确性，同样是一个不容忽视的问题。

患者要求医院对个人电子病历身份信息进行修改的情况并不罕见，这反映出当前医院在病人身份认证和病历管理方面存在系统性问题，需要医院方面予以重视和解决。例如，某患者在就诊时分别使用了所属本人的两张自费卡，但医院方面在登记时无法如执法机关般严格验证病人的身份信息，导致患者被分配了两个不同的影像号，引起患者投诉。处理过程中，患者希望医院将这两个影像号合并为一个，以便统一管理其医疗记录，但对于医院而言，合并影像号的操作并非易事——除了需要明确修改影像号的权限以及修改的具体流程和标准，还需要考虑超过时限后修改影像资料，是否会被视为篡改病历从而引发法律纠纷。

总之，加强对病人身份信息的核实和管理是用好电子病历的重要前提，这需要落实包括优化自费卡的登记流程、加强身份信息的核对工作、建立更加严格的病历管理制度等方方面面的工作，需要长期的探索与实践。

修改与篡改如何界定？

电子病历存在特殊性——与传统纸质病历相比，电子病历的修改和存储方式都发生了根本性变化。传统纸质病历归档后的修改可能难以被察觉，但在电子病历中，任何修改都会留下明确的痕迹，这为病历的真实性和完整性带来了新的挑战。

一般来说，传统纸质病历应在24小时至48小时内完成，这一时限要求，在电子病历时代是否仍然适用，而归档后的修改又是否构成篡改？对于这一问题，不同的法律、医疗专家看法各异，一部分专家认为，电子病历的修改应遵循法律规定，即一旦病历完成并归档，任何修改都应被视为篡改；另一部分专家则认为，由于医疗工作的复杂性和特殊性，允许在一定时限内对病历进行合理的修改是必要的，但这并不意味着可以随意篡改病历。

电子病历修改问题的复杂性和敏感性不容小觑，在处理相关问题时，要保持谨慎客观态度，既要尊重医疗工作的特殊性和复杂性，又要维护患者的合法权益和医疗行业的公信力，同时要重视电子病历修改的具体操作和流程，制定严格的审核和授权程序，以确保修改的合理性与合法性、病历的真实性与完整性。

复制粘贴和手动输入间的优劣怎样平衡？

影响电子病历录入准确率的因素有很多，如何规范、如何取舍，需要进行充分的考量。那么，影响准确率的常见因素有哪些呢？

(1)制式化的问题。在电子化、标准化的过程中，病历记录往往过于相似，缺乏个性化和针对性。然而，医学是经验学，每个病例都有其独特性和复杂性，制式化的病历很容易忽略这些重要信息，这不仅会影响病历的质量，还可能对医生的临床决策和患者的治疗产生不利影响。

(2)复制粘贴的问题。复制粘贴功能在电子病历中被广泛使用，但过度依赖复制粘贴可能导致病历内容的重复和错误，并且当复制粘贴内容在法律纠纷中被作为证据时，可能会引发争议。

(3)键盘输入错误。由于医生在输入病历时可能存在疏忽或习惯性问题，导致病历中出现错误或歧义。这不仅影响了病历的准确性，也可能对患者的治疗产生负面影响。

(4)上级医生审签问题。在电子病历中，上级医生的审签是确保病历质量和医疗安全的重要环节。然而，由于电子病历的易读性和可视化程度较高，可能导致上级医生在审签时过于依赖直观感受，而忽视了病历内容的深入分析和审查。

电子病历在带来便利的同时，也面临着一些问题和挑战。我们需要从多个方面入手，加强电子病历的管理和监管，确保病历的准确性和可靠性。

AI介入诊疗存在的风险如何处理？

关于人工智能在医疗领域的应用，特别是其在诊疗阶段所扮演的角色，需持有积极拥抱、审慎对待的态度。

首先，人工智能（AI）在医疗领域的发展为医生提供了强大的辅助工具，尤其在处理大量数据和复杂图像分析方面，然而，当AI在诊断过程中产生错误时，问题就变得复杂起来。因此，对于AI介入诊疗后带来的问题，我们需要从技术的优化与验证、监管与审核、医生的教育与培训，以及法律与伦理等诸多方面充分考虑。

在中国，由于医疗资源紧张和对三级医院的依赖，AI在诊疗阶段的应用具有现实意义。但这并不意味着我们能够忽视其潜在风险。相反，我们应该更加审慎地对待AI在医疗领域的应用，确保其安全性和有效性。

演讲最后，赵敏表示，虽然上述问题目前还没有找到行之有效的解决方式，但人工智能等技术在医疗行业的持续融合，为行业解决上述问题乃至更多问题带来了无限希望。