3月22日，河北省医疗保障局印发了《医保基金监管效能提升年活动工作方案》（以下简称《方案》）。

整个《方案》将围绕七大重点内容进行，针对群众反映强烈、社会影响恶劣的欺诈骗保案，综合运用协议处理、行政处罚、行刑衔接等手段，从严快处。

同时，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，精准打击各违规行为，以全国统一的医保信息平台为依托构建大数据模型，常态化筛查分析可疑数据线索，及时发现问题，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

值得关注的是，《方案》还明确了2024年飞行检查重点领域：聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，开展挤占挪用医保基金问题专项检查，实现省对市、市对县全覆盖。

聚焦三大领域，新一轮飞启动！

《方案》指出，将按照“以上查下、交叉互查”原则，综合考虑定点医药机构性质和类别、基金支出排名等因素，制定省级飞行检查计划。

2024年飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域。对上年度飞行检查发现问题整改情况进行“回头看”；加大飞行检查后续处置和整改力度；举一反三，对飞检发现的问题，在全省范围内延伸核查，强化后续跟踪问效。

而在监管手段上，《方案》明确，加强部门间数据共享和协调联动，形成一案多查、一案多处联合惩戒机制。加强行政执法和刑事司法有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。

同时，2024年省医保局将继续联合省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委等部门，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品和医用耗材，开展专项整治。

毫无疑问，2024年新一轮飞行检查，正在紧锣密鼓的筹备中！

不仅仅是河北省，近期宁夏、山东也相继发布了实施方案，加强医疗保障基金使用常态化监管，宣布开展省内飞行检查计划。

全国定点医院，

“全方位、无死角”监控中！

自2022年全国统一医保信息平台建成后，国家部署医保基金大数据监管的动作从未间断。

2023年初，国家医保局率先开展了大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。同年9月，国家医保局更是发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确：

到2025年底，要规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建立应用、智能审核、反欺诈大数据智能检测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

这意味着，以“两库”建设为基础，医保部门建立起的医保大数据智能监控和审核系统，将在2025年底前，覆盖全国定点医疗机构。

因此可以看到，在河北、宁夏、山东等近期发布的文件中，都在不停地强调：

依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控；提升智能监控效能，完成全国医保反欺诈大数据应用监管试点......

而在地方实际应用上，大数据监管的威力，同样被展现得淋漓尽致。

01 贵阳市医保局

全市122家二级及以上定点医疗机构全部纳入智能审核监管。自2022年10月智能监控子系统上线，至2023年10月，累计审核分析就诊次数为事前535.69万次、事中114.99万次，提醒违规次数为事前22.54万次、事中13.84万次，从源头上规范医疗机构的医保结算行为。

02 马鞍山

实时准确获取医药机构结算数据和多项动态监管指标，充分运用规则库、知识库和智能监管子系统，对结算数据精准分析，排查疑点问题和违规线索。

目前已完成对四批35家定点医疗机构相关数据提取分析，经检查组进驻医疗机构现场复核检查确认，追回超标准收费、不合理收费、超限定条件用药等违规资金1200万元。

03 天津

完善数据分析功能100余项、监控指标400余项，对268家次定点医疗机构发出询问函，及时规范诊疗、规避基金损失。

......

毫无疑问，在数据与智能系统的配合之下，飞检单位将更加精准挖掘医保基金使用过程的中疑点、锁定问题线索，大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”的使用，均能实现实时智能在线化监控。

这不仅能够补齐国家医保局常态化飞检漏洞、缺口，更是直接对医院药品、耗材等医保基金使用实行地毯式检查，起到绝对的震慑作用。