在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制是一个重要的工作环节，电子病历系统的出现提高了病历书写的效率，推进了诊疗工作的信息化发展。然而电子病历系统如果未按照规范进行管理应用，则将面临法律的严惩！

案情简介

近日，市卫监所执法人员在巴城镇某诊所进行监督检查时发现，该诊所名为“SCSS润智慧诊所”的电子病历系统中，有且只有一个登录账号“昆山某诊所”。在日常诊疗中，郭某、唐某等3名医师均使用该账号进行病历的书写和修改等操作，因此系统显示所有病历中医师姓名即为“昆山某诊所”，而非接诊医师本人姓名。经过执法人员调查核实，该诊所自2023年10月使用该电子病历系统以来，由于思想上不够重视，并未建立相关管理制度。

该机构的上述行为分别违反了《医疗质量安全核心制度要点》第十五项病历管理制度（二）基本要求、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十三条第一款、《电子病历应用管理规范（试行）》第六条第二款、第九条及第十五条的规定，执法人员依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零一条的规定，依法对其作出了罚款人民币10000元的行政处罚。

普法课堂

01《医疗质量安全核心制度要点》

第十五项病历管理制度（二）基本要求

医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

02《电子病历应用管理规范（试行）》

第六条第二款规定医疗机构应建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

第九条规定电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责；

第十五条规定医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

03《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

第四十三条第一款：医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。

友情提醒

目前，电子病历系统在我市各医疗机构进行推广和应用，而各单位在享受其带来的便捷和高效时也要防范其管理上存在的风险。医疗机构应制定电子病历管理制度并严格实施，定期对系统进行更新和维护，真正让电子病历系统实现其应有的应用价值，更好地为临床服务。