“以信息化建设为突破口，探索慢性肾脏病一体化防治的慢性病管理模式。”12月26日，在市政府新闻办召开的武汉市疾控体系建设新闻发布会上，武汉市第四医院副院长董骏武分享该院在慢性病防治医防融合、医防协同方面的创新举措。

董骏武介绍，慢性病管理有三个难点：如何精准发现高危人群；如何降低长期病案管理及随访管理的成本；如何建立科学的风险预测及质量控制管理。针对这三个难点，武汉市第四医院以信息化建设为突破口，推动对高危人员的预警及临床随访管理、质控管理，初步探索出慢性肾脏病一体化防治的慢病管理模式。

2012年，医院在国内率先创立集预警预防、临床规范诊疗、预后预测、健康宣教、临床营养管理、随访管理、MDT照护于一体的慢性肾脏病管理模式。基于慢性肾脏病防治管理需求，先后自主研发了慢性肾脏病预警系统、高危人群筛查管理系统、慢性肾脏病临床诊疗随访管理系统、血液透析管理系统，并建立了慢性肾脏病健康管理随访体系及质控体系。

近三年以来，医院落实市卫健委关于慢性病“防、筛、治、管、研”一体化要求，持续强化与疾控机构和基层医疗卫生机构协同联动，进一步优化院内一体化支持模式与院外连续性防治模式。目前，医院累计筛查预警慢性肾脏病患者近10万人，长期随访管理慢性肾脏病非透析患者超过1.5万人，其中随访管理十年以上的有三千多人，随访管理五年以上的达七千余人。平稳过渡到透析的患者550人，有效提高了慢性肾脏病患者的知晓率、随访率，有效阻止、延缓慢性肾脏病患者肾功能衰减速率，减少了慢性肾衰终末期到血液透析阶段的急诊住院率和死亡率。

2019年，医院被中国健康促进基金会授予“慢性肾脏病防治技术培训中心”。先后受邀到国内外多个学会、大学、医院报告推广慢性肾脏病管理经验。开设慢性肾脏病健康管理师培训班及慢性肾脏病管理继续教育课程，为全国多家医院培养慢性肾脏病健康管理师12名，向2000多名基层医生普及慢性肾脏病管理相关知识。