一  引言

护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要补充，正因如此，多项制度和管理规范均对护理文书的质量提出了较高要求。然而，护理相关的表单和文书虽然已通过信息系统实现无纸化，但护士的工作模式并没有实质上的改变。据调查，护理文书填写位置往往并不单一（电子病历系统、护士工作站等都有增加相应表单），但由于缺乏统一的专业工具，导致各类表单归口不统一，造成表单填写依然存在杂、乱、差等问题；此外，大部分护士工作站所提供的基本功能对护士实际工作内容、工作量的统计严重不足，容易导致护士工作质量追溯难、经济回报不足等问题。

基于上述背景，医院亟需具有数据可识别、可统计、可追溯功能，可以帮助护士专注完成护理任务的护理信息化系统出现，有效帮助医院提高护理工作质量，并为后续质量控制、护理科研提供支持。

二  护理信息化的政策支撑和要求

电子病历评级：《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》中，3级起就对护理类医疗信息的数据共享提出相应要求，4级则要求有入科基本流程或定义处理模板，提醒护士完成常规处理；5级要求入院记录、医嘱执行、护理记录等要能实时记录或能从移动设备导入生命体征信息；有护理计划模板，可以产生护理计划等。

互联互通成熟度测评：一级，要求能实现入院评估、护理计划、出院评估；四级甲等，要求使用移动护士站、移动医生站、移动输液系统等，同时也明确要求需要有护理管理系统。

三级医院评审：《三级医院评审标准及其实施细则》中，明确要求医院病房实行责任制整体护理工作模式，并落实到位。同时提出提升医院护理管理能力，指导医院护理质量持续改进。

三  一体化护理系统概述

传统意义上的护理系统和医院信息管理系统，往往基于功能和模块开发，从建立之初就框定了特定模块的适用场景。而基于“平台”理念打造的新一代一体化信息系统则更加注重操作者的现实需求。

1  业务功能

一体化护理系统不仅支持医嘱处理、费用管理等基本功能，还能够将日常护理工作进行集成，并通过与移动护理系统的无缝衔接，实现数据统一、消息统一、业务统一。

医嘱管理：是对医生医嘱响应及执行的基本功能，包括医嘱校对、发送及执行操作、医嘱回退、医嘱作废等。

费用管理：计账、退费等是护理系统的必备功能，护士可对比医嘱核查，减少漏费、多计费等问题；对患者进行出院操作时，会再次全面核查费用执行情况。

护理文书：医嘱表、治疗单、输液条码、相关知情同意书、评估记录等数据评估后均保存在系统中；体温单、护理记录单等采用表单式录入，并可自动对应生成曲线图。

检验采集：与检验信息系统对接，执行检验医嘱中涉及的标本采集、试管绑定、生成条码、打印条码及送检等操作，送检标本的核收情况也将反馈在系统中。

输血管理：将输血管理业务集成到护理工作平台，方便快捷处理血液相关医嘱。

压疮管理：对患者压疮风险进行评估，并记录观察情况及相关措施；与不良事件上报系统对接，实现压疮院内上报。

管道管理：对病人留置管道进行全流程精细化管理，记录管道外露长度、引流量、引流液颜色性状等观察情况并进行管道风险评估，若出现非计划拔管则可以迅速确认原因并给予不良事件上报提醒。

其它：集成病人病历信息，帮助护士进行针对性处置、治疗；对接耗材管理系统，便于护士在医嘱处理时及时进行耗材管理，以确保库存充足；具备病区管理、排班管理等功能。

2  护理管理

护理管理包括护士档案管理，相当于人力资源管理系统的部分功能；护理质量控制，对护理质量抽查内容评分；检查项目指标管理；护士长、护理部对考核项目结果的审核、管理；敏感指标统计；护理质量检查统计分析等。

3  移动护理

移动护理是IT硬件及物联网加持的护理业务延伸，其基本业务和功能是桌面端的复制，是提升护理执行效率、实现业务闭环、减少差错的有效手段。一体化护理系统，将桌面端、移动端融合，保证数据一体化、业务体系一体化。

四  我院一体化护理建设及应用效果

经过前期充分调研，我院计划通过信息化手段提升护理质量及效率，真正做到“把时间还给护士”。2021年初，我院对标3.1中提到的业务功能启动护理信息化建设招采工作，3月起正式开始建设，经历三个月打磨，系统于6月成功上线。由于一体化护理是全新管理理念和业务流程，上线后在实践中出现一些问题，但经过一个多月的流程适应及修正调整，系统运行逐步走上正轨，如今，这一系统已经成为护士提高工作效率的重要工具，得到广泛好评。

一体化护理系统将护理临床业务整合，并集成为ZLHIS护士工作站，有效降低护士工作界面切换频率，直观展示各项记录。应用效果展示如下：

图１  病区护理工作站

图２  病人入出转

图３  医嘱处理与费用管理

可批量处理护理记录单、体温单、血糖记录等病区事务，并对患者护理记录进行全程展示，直观展现患者范围时间内血糖变化趋势的记录曲线对比。医生站可快速查看各项信息。

图４  护理文书一览

支持手工录入，可自动换算实际入出量（参考基础护理学换算比）和医嘱自动导入、管道引流量自动导入、出入量自动分类汇总（总出量、总入量、尿量、导管引流量）等。

图5  入出量管理

支持评估评分、历史评分记录一览、再次评估继承上次结果、批量评估评分、评分分值、自动计算确认风险等级、病区卡片中评分高危自动标记。

支持跌倒管理，包括跌倒风险评分、历史评分一览、跌倒事件登记、不良事件院内上报，并进行相关分析与统计等。

图6  跌倒管理

支持管道管理，具体包括置管、评估、脱落风险判断、拔管等基础业务，以及从HIS中获取待执行管道医嘱、管道护理情况记录；若出现非计划性拔管能进行不良记录填写，并对各项功能执行情况进行汇总统计及打印等。

图7  管道管理

更多功能本文不作详细赘述。

五  后记

传统护理文书多为非结构化记录，在数据统计、分析、应用等方面均存在一定困难。建设和使用一体化护理系统，能够实现护理数据结构化、精细化记录，准确统计护士护理工作量；通过平台与HIS的深度融合，还能够实现数据一次录入、多处共享，帮助护士规划护理工作、减少疏漏；借助该平台，能实现质控过程由事项质控转变为全过程质控，利于监管、帮助护理人员不断提高护理质效。

总而言之，一体化护理系统的应用能“把时间还给护士”，“把护士还给病人”，让护士有更多时间为病人提供更优质服务，进一步提升了患者满意度。

作者简介 PROFILE

陈昌齐

贵阳市第四人民医院

信息中心软件组组长

现为贵阳市第四人民医院信息中心软件组组长，程序员、软件设计师、数据库系统工程师、系统分析师。对医院信息系统的实施及集成、对医疗大数据的挖掘、治理及相关模型有丰富的经验。

曾负责医院的HIS系统、EMR系统、LIS系统、输血管理系统、一体化护理平台、重症监护系统、手术麻醉系统实施及协调工作。独立完成医院相关信息系统的数据库表结构及数据字典文档的完善工作。