一、政策背景

《健康中国2030规划纲要》，提出了“健康优先”的原则。也就是说，把卫生与健康服务“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，把维护全民健康的关口前移，推行健康的生活方式，减少疾病发生，实现全民健康。因此，开展有效的基于医防融合与医养结合的健康管理，有助于提高城乡居民的健康素养，引导形成良好的健康文化。

《“十四五”国民健康规划》着重提出实施慢性病综合防控策略，加强国家慢病病综合防控示范区建设，提高心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病综合防治能力，强化预防、早期筛查和综合干预。

因此，创新医疗卫生服务供给模式，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合，以“三高共管”“六病同防”为业务抓手，形成完整的医防融合服务体系已经成为当务之急。

二、存在问题

目前，深化医疗体制改革的重要任务之一就是推进医防融合的慢病管理，国务院也下发文件强调医改的首要任务是建立基于医防融合的整合型医疗卫生服务体系，然而长期以来，医防融合的理念领先，落实无声，家庭医生签约服务作为医防融合的业务抓手，绝大多数也都是形式签约，缺乏有效的服务内涵。

高血压、糖尿病等慢性疾病是影响人民健康的主要因素，其重点人群的慢病管理也是基本公共卫生服务的重要工作之一，但慢病筛查与随访对慢性病综合防控的影响有限，且缺乏有效的干预措施，导致基本公共卫生服务的惠民效应不明显。

随着“紧密型医共体”的推进，基于医防融合的整合型卫生服务体系的建设需求更加紧迫，深化医疗体制改革逐步走进“深水区”，体系框架已经搭建，但具体落实还欠火候，医防融合的慢病管理已经成为“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的重要抓手。

三、解决之道

各地卫生行政管理部门及服务机构应该结合国家的政策要求和人民群众的健康需求，深入基层进行深度调研，充分了解基层工作需求，以“构建优质高效医疗卫生服务体系，实现全民健康覆盖”为顶层设计，紧扣国家卫健委部署的医疗卫生领域的重点任务和重点工作，抓住卫生服务领域的痛点和实际需求，规划设计基于医防融合的整合型医疗卫生服务方案，力求通过规划方案的实施能够建立医防融合的有效的整合型医疗卫生服务新体系，促进管理模式升级改造和服务模式创新，建立起县域“三高共管、六病同防”慢病管理服务体系，打通紧密型医共体建设的“最后一公里服务”，实现“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的良好转变，增强城乡百姓国家政策的获得感，并将乡村振兴战略打造健康乡村落实到实处。

（一）“三高共管，六病同防”，让医防融合出实效

笔者建议依托紧密型医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。

基层“三高共管，六病同防“项目应该以智能硬件、智慧科技应用为支撑，以慢病管理服务为切入点，运用物联网、大数据、云计算、人工智能等先进技术提升基层医疗卫生智能化服务能力，为基层医生赋能减负，提升基层医生的医事能力，帮助家庭医生面向签约居民实施全方位全周期的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，破解“形式单一、签而不约”的难题，将履约工作做实做细，提升家庭医生签约服务的内涵以及团队的综合服务能力水平，做好健康“守门人”的角色，进而提高群众对家庭医生的信任度、获得感。

（二）医防融合之微服务与微创新

１、医防融合微服务

医防融合微服务主要包括２４小时心电及血压动态监测服务、物联网血压血糖监测服务、睡眠呼吸监测服务、智能健康管理评估服务（高血压、糖尿病、慢阻肺、缺血性心血管疾病）、三高并发症筛查诊断服务、心脏康复服务、呼吸康复服务

（１）建立引导与激励机制，提高慢病重点人群依从性

慢病中心定期举办免费智能筛查活动，提供慢病评估和咨询服务。结合基层村卫生室的慢病重点人群的管理情况，在活动中引导和激励一部分重点人群患者参与慢病中心和村医联动的慢病管理活动（如奖励一周的物联网血压监测、免费做动脉硬化检测等），通过此类活动的开展，培育重点人群的健康管理依从性。

（２）慢病监测关口前移，提高筛查与诊断效率

慢病中心会同村卫生室开展动态血压、动态心电、睡眠初筛诊断等延伸到家庭的２４小时动态监测服务，提供以往住院才能进行的监测服务。物联网血压血糖居家监测，慢病中心和村卫生室实时同步显示，为基本公卫随访和合理用药调整提供诊疗依据。

（３）发挥智能设备筛查诊断作用，及时发现并发症

发挥智能设备的筛查诊断作用，弥补基层诊疗能力方面的缺失，开展慢病并发症的筛查，及时发现并发症，六病筛查：

冠心病：动态心电、动态血压监测；

脑卒中：血压、血脂、血糖、同型半胱胺酸、糖化血红蛋白检测；

糖尿病眼底病变：人工智能眼底照相机；周围血管病变：动脉硬化检测仪；

周围神经病变：周围神经检测仪（肌电图与诱发电位仪）；

肾病综合症：尿分析仪尿常规检测、血脂四项检测

２、管理模式微创新

（１）以医促防和以防养医

根据Frost&Sullivan数据，中国有5亿的慢病人群，并且89%的病人会集中在1.3万多家二三级医院以获取医疗服务。而且，这些医院场景也几乎是所有慢病人群首诊的场所，病患第一次对所患慢病知识的了解，治疗和管理方案的获取，几乎都在医院场景里发生。但中国作为全球慢病患者最多的国家，面临医疗资源分布不均衡，就医体验不佳等情况，也切实地影响慢病用户的治疗效率和最终的长期效果。

因此，如何逐步改变医院为先的诊疗状态，推动医防融合和基层首诊，实现基本医疗与基本公共卫生的有机结合，在目前医疗卫生大格局下，就需要在医院为先的既有就医格局中通过管理服务方面的微创新推动以医促防，以防养医，从而充分发挥基层村卫生室的网底作用，而基层卫生服务机构管理并服务着数量巨大的慢病重点人群，医院与基层卫生服务机构的桥接又会反哺医疗机构的业务，形成双向的良性循环。

发挥智能物联网技术的引擎作用，推动卫生院与村卫生室协同发展

采用基于物联网的智能检测诊断设备，在慢病中心和村卫生室开展远程慢病监测与诊断，以慢病中心带动村卫生室发展，从慢病中心分诊慢病患者，推动慢病监测与远程诊断在村卫生室接诊。

真正激活家庭医生签约服务团队的作用，丰富签约内涵

长期以来，国家卫健委要求的家庭医生签约团队的作用一直没有真正发挥，团队成员中的上级医院的医生基本上形同虚设，因此，在丰富家庭医生签约服务内涵的基础上，通过医防融合的进一步协同，争取形成以防养医的初步格局。

（２）以服务提升为目标，实现百姓受益与机构服务收益双提升

医防融合慢病管理致力于提升基层卫生服务能力，增强造血功能，通过以慢病管理服务为业务切入点，实现百姓健康受益与机构服务收益双提升，从而建立县域“三高共管、六病同防”慢性病管理体系，实现基于医防融合的整合型医疗服务，打通紧密型医共体建设的“最后一公里服务”。

慢病中心和村卫生室通过基于物联网的远程医疗协作，开展远程心电诊断、２４小时动态心电和动态血压诊断、睡眠筛查诊断等业务，老百姓在家门口就能享受到住院治疗才能有的诊断服务，既方便了百姓，也使基层卫生服务机构的业务收入得到提升。

（三）夯实慢病管理服务载体与配套设施建设

医防融合慢病管理项目应该选择一定数量的基础条件较好的乡镇卫生院和村卫生室，提供项目引导资金，重点打造乡镇卫生院慢病管理中心和村卫生室慢病管理工作室，采用物联网、人工智能、大数据等先进技术建立智慧健康管理服务载体与配套设施，开展服务体系培育和运营体系规划，将基本医疗、基本公共卫生服务、公众健康管理有机融合，助力打造集预防、治疗、康复和健康管理为一体的整合型服务体系，为基层服务机构赋能增效，提高基层造血功能和城乡百姓健康获得感。

四、未来展望

未来，构建基于医防融合的专科，站在全面健康管理的高度，集诊疗服务、公共卫生服务、个人健康管理服务为一体的全流程的健康数据整合，发挥好“家庭医生”的纽带作用，真正以“患者为中心”推动慢病管理更好发展。

国家卫健委指出，医联体有四种形式：一是城市的医疗集团，二是县域内的医共体，三是跨区域的专科联盟，四是远程医疗的协作网。医防融合需要发挥医联体、医共体和专科联盟的协作发展，更加注重提升基层能力，更好地推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。