全国医保飞检正式启动

注意四大变化

8月23日，央视新闻客户端发布消息，2023年国家医保基金飞行检查在贵州毕节市正式启动。

按照《2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，自今年8月起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门将联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。

这是连续第五年开展国家级打击欺诈骗保专项整治行动，也是尤为特殊的一年。

今年开展飞行检查是在《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行的第一年，意味着飞行检查已经有“法”可依了，对各方都是约束。另外，5月底国务院办公厅还印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，在“做实常态化监管”中，明确要求推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。

在一系列高强度“铺垫"之下，今年的医保飞检工作备受关注。经基层医声公社梳理，今年飞检有几大变化：

1.覆盖全部省份。根据国家医保局发布的2022年医保飞检情况，去年全年共组织24个飞检组完成23个省份的年度飞检，并没有达到全国各省覆盖，今年飞检将一个不落。

2.倒查两年半，聚焦三方面。今年飞检主要有三个方面：定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。其中定点零售药店是近几年来首次被纳入被医保基金飞行检查范围，主要针对药店空刷、盗刷、串换、伪造进销存、伪造处方等行为。值得注意的是，在地方医保检查中各地也曾被检出不少问题。

3.定点医疗机构飞检重点，有较大变动。今年对医保内控管理情况、财务管理情况、药耗集中带量采购执行情况、全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为也将检查，其中重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域。

4.全国施行“省份交叉互检”。去年曾在北京、天津、上海、重庆四个直辖市组织过交叉配组检查，“省份交叉互检”这一模式在今年将扩大到全国范围。

相比于往年，今年医保飞检有了法律依据，推进起来更快，流程更加规范，而且从7月开始发布通知，到8月就开始启动，进展迅速。

查出基层医疗机构骗保“大案”

一直以来，基层医疗机构因为隐蔽被业内人士称之为骗保重灾区，一直是相关部门严查的重点区域。从飞检结果来看，“大案”不少，“小案”不断。

2022年，北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站，七年时间累计骗保高达3000万元，牵涉8人，震惊行业。

再往前一年，山东单县“全村脑中风”事件引发社会广泛关注。据了解，山东菏泽单县崔口村2000多位村民没病成“脑中风”，共涉及3.7万多条存在问题的医保结算记录，其中包括5岁的儿童和去世的村民，其他村庄的七个卫生室也存在类似情况。

此外，在国家医保局曝光台上，基层医疗机构欺诈骗保的典型案例也多有存在，以下为近期案例，涉案均超过百万。

·山西省大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站骗取医保基金案。该服务站存在虚构医药服务项目、伪造材料、上传虚假用药数据等涉嫌欺诈骗保行为，共涉嫌骗取医保基金金额近三百五十万元，涉事人员判处有期徒刑十五年。

·福建省漳州市芗城区通北社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案。该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金近三百万元。

而在地方曝光台上，涉案的基层医疗机构数量更多。如青海6月通报的今年第二批违规使用医保基金案例，十例中就有六例系基层医疗机构涉案，涉及串换项目、刷卡与结算单不一致、分解项目、留滞参保人员医保卡等违法行为。

值得关注的是，通常前一年医保飞行检查问题，将会作为第二年检查的重点目标。

今年6月，国家医疗保障局公布了2022年度医保基金飞行检查情况。报告显示，国家飞检组抽查了48家定点医疗机构，均发现问题。

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题。

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题。

三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题。

四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。

此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。

医保飞检叠加医疗反腐，

查处双行动来了

在打击欺诈骗保高压态势下，内蒙古、四川、西藏、甘肃等多地已经陆续开始医保飞行检查，与国家队联手，查漏补缺真正达到全覆盖。

除此之外，今年来，北京、浙江、广东、安徽、山东等地均通过启动会形成医保监管工作“全方位”和“高压态势”。

例如，广东通过公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化警示震慑；北京市区两级医保部门通过飞行检查、专项检查、交叉检查等形式开展定点医药机构全覆盖检查。下一步将积极探索医保大数据筛查分析，同时推进信用体系建设，推进建立守信激励和失信惩戒制度等。

更重要的是，今年医疗反腐也正在同步进行，而医保基金使用的有关问题恰恰是全国医药领域腐败问题集中整治的重点工作之一。

在央视新闻发布的医保飞检启动一文中，首个提到的，就是要充分发挥医保基金监管在医药领域反腐败“探照灯”作用，严厉打击医保领域各类违法违规行为。

可以预见，随着医保基金飞检逐步规范化、医疗反腐持续强化下，无论是大医院还是基层医疗机构，亦或是零售药店，今后受检项目越来越细化。而司法、行政、协议等手段的联合运用，也意味着一旦发现骗保行为，医疗机构负责人、涉事人将会面临刑事处罚。

从现在开始到12月，都是打击欺诈骗保专项整治工作集中整治阶段，全国飞检现场检查已经开始，医保基金监管只会越发严格，所有医疗机构都要做好迎检准备。