医院回款权是指医疗机构在向患者提供医疗服务后，向医保局申请报销医疗费用，并由医保局将费用返还给医疗机构。这一制度存在着诸多弊端，如医院与药企之间的利益输送、医生的诊疗行为受到回扣和回款的影响、医药费用的不透明和不合理等。

为了改善这一现状，国家医保局近日发布通知，自2023年10月1日起取消医院回款权，取而代之的是基金直接结算。

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10月起 全省实施中选耗材医保直接结算

《通知》明确，自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。

全省各级医保定点公立医疗机构通过全国统一的医保信息平台“药品和医用耗材招采管理系统”采购的国家、省际联盟、省级集中带量采购药品和医用耗材中选产品货款，均应纳入医保基金直接结算范围。不属于集中带量采购的医药货款仍由医疗机构按规定与医药企业自行结算(已全面开展医保基金直接结算医药货款试点的地区除外)。

（一）“三个”结算原则

1.属地管理，分级结算

药品和医用耗材生产企业或配送企业(以下简称“医药企业”)向开展业务的医疗机构所在地医保经办机构提供银行结算账户，用于接收医药结算货款。省级医保经办机构负责长沙城区部省属医疗机构的医药货款医保基金直接结算工作，各市州、县市区医保经办机构负责属地医疗机构的医药货款医保基金直接结算工作。

2.统一流程，阳光结算

各医疗机构在医保招采系统采购的集采医药货款，按月由医保经办机构通过医保招采系统“医药货款结算管理”直接与医药企业进行结算，从基本医疗保险基金支出户拨付。

3.协议管理，厘清责任

各级医保经办机构应与医疗机构书面签订《医药货款委托结算协议》并上传至医保招采系统。

（二）结算流程

1.数据上传

医药企业根据与医疗机构实际采购配送的订单信息，按要求及时填报有关信息，上传交易票据，票据相关信息(包括生产厂家、产品名称、产品注册证号、配送企业、规格型号、生产批号、发票号、数量、单价等)应与系统数据相一致，作为各医疗机构审核、结算工作依据。

2.票据审核

医疗机构根据实际采购明细清单，认真核对产品入库数量、采购价格和应付货款。应自验收入库起5个工作日内在招采系统上进行入库确认或补录工作，在7个工作日内完成采购数据及相关票据审核确认工作，对有异议的票据及时退回并将情况反馈给医药企业。

3.对账复核

医保经办机构每月8日前(遇节假日顺延，下同)根据医疗机构审核结果，通过医保招采系统生成上月结算对账报表。医疗机构于每月15日前在医保招采系统上对结算对账报表进行复核，复核确认的结算数据为同意支付的结算数据，未及时确认的，系统默认同意支付；复核有异议的结算数据，医疗机构填写异议原因后退回医药企业，医药企业处理后于次月8日前按下一个结算周期发起申请。

4.货款拨付

医保经办机构根据医保招采系统生成的医药货款结算支付单，每月底前通过医保基金支出户及时向医药企业支付医药货款，并从对应医疗机构下月的医保结算费用中抵扣。遇节假日或不可抗因素需调整结算时间时另行通知。

《通知》要求，要严格落实岗位责任制，各医疗机构要完善医药采购货款管理相关制度，分别设置计划采购、验收入库、票据核对等岗位，做到流程明确，责任到人。

各级医保经办机构应按照结算要求，完善业务操作流程，认真做好医药货款结算工作。医药货款拨付实行业务部门经办人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、经办机构负责人审批拨付的四级审批制度。

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多方推进直接结算品类扩围

医用耗材集中采购实施的产品范围为：经药品监督管理部门批准并获得《医疗器械注册证》或《医疗器械备案凭证》，具有医保代码的医用耗材以及按照医疗器械管理的体外诊断试剂产品。企业范围为参加我省医用耗材阳光采购的医用耗材生产企业和经营企业，进口产品全国总代理和医疗器械注册人/备案人视为医用耗材生产企业。医保基金直接结算已经逐渐不局限于带量采购政策当中，开始向挂网采购方向扩围。

2021年8月，山东省发布《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》，计划于2025年在全省全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。这也是首个明确全面推进直接结算的省份。

2022年5月，南京市医保局也发文称，要强化医用耗材（药品）“招标、采购、配送、结算、使用、支付”全流程精准、实时、闭环监控管理，至2025年实现医保基金直接结算率达50%。

观察来看，至2025年，耗材企业回款问题将在多地得到明显改善。今年5月，国务院官网发布《国家发展改革委等部门关于做好2023年降成本重点工作的通知》，强调要加大拖欠中小企业账款清理力度。推动健全防范和化解拖欠中小企业账款长效机制，加强拖欠投诉受理、处理，提升全流程工作效率，对拖欠金额大、拖欠时间久、多次投诉的问题线索重点督促，保护中小企业合法权益。

这一改变将大大提高医疗支付的效率和透明度，促进医保、医疗、医药三医协同发展和治理，降低医药流通成本，保障患者的合法权益。

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基金直接结算的影响及挑战

（一）基金直接结算将如何影响医疗行业？

1.影响医疗机构

基金直接结算将使医疗机构从货款结算的主体变为参与者，减轻了医疗机构的财务压力和管理负担，也消除了医院与药企之间的利益输送。这将促使医疗机构更加注重提高医疗服务的质量和效率，优化诊疗流程和资源配置，提升患者的就医体验和满意度。

2.影响药品和耗材企业

基金直接结算将使药品和耗材企业与基金方直接对接，缩短了货款结算周期，提高了资金周转效率，也降低了市场风险。这将促使药品和耗材企业更加注重提高产品的质量和创新能力，加强研发投入和技术改造，提升市场竞争力和社会责任感。

3.影响患者

基金直接结算将使患者在就医后，医疗费用由基金直接支付，减少了患者的经济负担和时间成本，也增加了医药费用的透明度和合理性。这将促使患者更加理性地选择医疗服务，增强了自我保健意识和健康管理能力，提升了就医安全感和信任感。

（二）基金直接结算面临哪些挑战？

1.信息系统建设

基金直接结算需要依赖于全国统一的医保信息平台“药品和医用耗材招采管理系统”，这就要求各地区、各部门、各医疗机构、各药企之间的信息系统能够实现互联互通，数据能够及时准确地上传、核对、审核、结算等。

2.政策法规完善

基金直接结算涉及到多个部门、多个层级、多个主体之间的权责分工和协调机制，这就需要有相应的政策法规来规范和指导。目前，国家层面已经出台了一些相关的文件，但在具体的实施过程中，还需要根据地方情况制定更加细化和操作性的规范和办法。

3.人员培训和考核

基金直接结算改变了原有的工作流程和方式，对各方人员的业务水平和职业素养提出了更高的要求。因此，需要加强对各方人员的培训和考核，提高他们的业务能力和责任意识，确保基金直接结算工作顺利开展。

4.风险防控和监督

基金直接结算虽然能够避免一些不合规行为，但也可能带来一些新的风险和问题，如虚假报销、超范围使用、超量使用等。因此，需要加强对基金直接结算过程中的风险防控和监督，建立健全失信记录和惩戒制度，及时发现并纠正违规行为。

总之，基金直接结算是一项重大的医疗改革举措，它将对医疗行业产生深远的影响，推动医保、医疗、医药三医协同发展和治理，实现医疗资源的优化配置和公平分配，保障人民群众的健康权益。