2023年，医疗机构的智慧化建设热潮仍在继续。在围绕信息化的各项评审中，电子病历评级无疑是各大医院最为关注的焦点。

7月31日，国家卫生健康委医院管理研究所公示了2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价新增高级别医疗机构结果。中国医学科学院阜外医院通过8级评级，成为国内第一个也是唯一一个“满级选手”。

同样在7月末，国家卫健委办公厅印发了《医疗机构临床决策支持系统应用管理规范（试行）》（简称《规范》），在智慧医院建设中被视为“明星产品”的CDSS（临床决策支持系统）迎来了规范性文件。

图/国家卫生健康委

我国的CDSS自2014年进入快速发展阶段，据中国医院协会信息专业委员会（CHIMA）发布的《中国医院信息化状况调查（2021-2022年度）》，CDSS在医院信息建设中受重视程度排名第三，仅次于电子病历集成和医院质量监管系统。《规范》也明确表示：鼓励有条件的医疗机构利用CDSS作为提升医疗质量和安全的智能化工具。

被视为“临床决策助手”的CDSS在我国的应用现状究竟如何？

临床决策支持系统，

给医院带来了什么？

临床决策支持系统（Clinical Decision Support System,CDSS）起源于美国，其应用的最初目的是评估和提高医疗质量，减少医疗差错，从而控制医疗费用的支出。而目前在我国，CDSS还大多停留于以知识库应用为主的阶段，少部分机构开始将人工智能技术应用CDSS研发中。国家卫健委在《规范》中为其赋予的定位是：临床决策的辅助工具，其产生的结果供医务人员参考使用。

《临床决策支持系统应用情况调查分析》（简称《调查分析》）一文中显示，在使用过CDSS的572个医务工作者中，80%以上的人认为CDSS在临床预警提醒、检查检验报告解读、临床知识库方面都发挥了很大作用。

温州市中心医院在2019年正式上线了CDSS，信息科副科长朱利剑告诉“医学界智库”，这套系统目前在他所在医院发挥的功能主要有三方面：

一是辅助临床决策，例如查看一些类似的病症诊断可以借助哪些手段去治疗。

二是帮助药剂科对各科室用药情况进行管理，对某些超限或者超规范的用药，系统会进行阻拦或是提醒。

三是病历的AI质控，质控科可以利用这个系统对病历的合规性和合理性进行判断，CDSS在其中起到“督导”的作用。

他进一步解释道，最开始购置CDSS是基于互联互通和电子病历评级的需求，“市面上有很多的厂家和产品类型可供选择，临床科室和职能板块会从业务需求的角度出发，学习其他先进医院的经验，再根据自己医院的实际情况进行配置。”

朱利剑指出，随着数据质量和丰富度的提升，CDSS在医疗机构的作用已经不仅仅停留在知识库和质控层面，更有助于借助丰富的数据提升医院的科研能力。他认为，这份具有规范性质的文件出台，有意从政策层面强化和放大CDSS在医院的应用。

CDSS停留在基础版本，

落地专科医院成“鸡肋”？

据《财新》报道，受内外双重因素驱动，CDSS目前正在覆盖越来越多的医疗机构。但有报告分析指出，我国大型三甲医院对电子病历系统的投入虽有所增加，但CDSS的决策支持能力仍有待提升。医院管理咨询师常彦鑫则直言，市面上的一些CDSS产品本身存在硬伤，所谓的临床知识库基本停留在“指南”层面。

华东某肿瘤专科医院信息处工作人员表示，CDSS的知识库一般为基础版本，医院需要对其不断进行维护更新。卫健委此番出台的《规范》也明确提出，临床知识库应及时更新，更新周期一般不长于半年。知识库内容应有退出机制，对不适用的知识应及时删除或更新。

“知识库维护的难度比较大。”据上述人士介绍，像他所在的大型肿瘤专科医院，本身面对的就是各种疑难病，需要根据每位患者的病情特点出具针对性的治疗方案，各临床专家的诊疗意见也未必完全相同。他认为，CDSS软件只能对一些明确的规则起到一个提醒作用，或者只是对一些刚入职的医师有一定的提示作用。

《调查分析》还指出，CDSS产品研发团队与临床医生的实际交流不够紧密，影响其临床贴合度。

国家卫健委在《规范》的解读文件中称，规范医疗机构CDSS的建设、应用、安全和管理，对建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进“智慧医院”发展等，具有重要意义。

常彦鑫表示，政策的初衷是好的，但实际落地过程中，很多医院采买就是为了过电子病历评级。

二级、基层医院之困：

投资不小，使用效率存疑

《财新》指出，推广之初，CDSS曾被视作缓解医疗资源不均衡的一项潜在工具，希望其能帮助基层医生提升医疗水平。但目前来看，实际拥有CDSS的医疗机构不足20%，在这其中，三级医院是使用CDSS的“主力军”，占比接近八成，基层则利用不足。

朱利剑表示，配备CDSS的前提是该医院要有相对完备的基础信息平台，“医院的电子病历数据较为统一、规范、完整、准确且结构化，CDSS才能起到决策支持的作用。”

《规范》第七条也指出，医疗机构实施CDSS应具备较为完备的医疗信息系统基础，包括但不限于医疗机构信息平台、电子病历系统、医院信息管理系统、医嘱系统、病案系统、医务质控系统、实验室信息管理系统、医学影像系统、放射信息管理系统等。

根据国家卫健委公布的2021年度二级医院“国考”数据，全国二级医院的电子病历平均级别达到2.60级，有200余家二级公立医院未形成电子病历系统，距离国家设定的“3级”目标平均值仍存在差距。

此外，基层配备CDSS还要考虑使用效率的问题。“没有一定病历数和业务量的支撑，基层难以运行”，安徽省肥西县三河医院院长廖剑表示。而在预期使用效率不高的前提下，不菲的成本投入也阻挡着信息化系统向二级、基层的进一步覆盖。

“医学界”搜索中国政府采购网上公开的中标公告，发现CDSS的中标价格基本是100万元起步。在当今近半数公立医院“收不抵支”的情况下，光是采购的投入已是不低的门槛。而CDSS等信息化系统还涉及后期维护、升级，以及许多无法预计的后期费用。“对于医疗机构来说终究是难以为继”，廖剑说道。

图/中国政府采购网

按照《2021-2022年度中国医院信息化状况调查报告》的估算，参与调查的1062家医院2021-2022年度信息化建设平均投入金额为936.24万元，这一数字较2019-2020年度增长了161.44万元。

“大数据平台、信息系统的建设初衷是为了提高医院的服务能力和运营效率，但这同时意味着医院管理成本不可避免地增加。”华中地区的一位三甲医院管理者向“医学界智库”分析道。“信息化的基础建设投入不会因为医院级别、规模的不同而等比例地变化，基础投入基本相近，对于大三甲来说，负担这些尚且吃力，县域、基层医疗机构更是难以承受。”

他提出，这些信息化平台建设和运营的成本增长是不是抵消了医院为控制医疗成本所做的很多工作，这需要引起医院管理者和地方政府的高度重视。