本文目录

1.原有医保DRG业务流程及存在问题

2.用户需求分析

3.系统总体架构

4.系统功能设计

5.应用效果

 

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原有医保DRG业务流程及存在问题

 

图1 原有医保DRG业务流程

存在问题：

（1）无法进行临床阶段的费用管控：现有流程无法提示预分组信息，不便于临床管控费用；

（2）无法适应DRG付费对病案编码原则提出的新要求：医保对病案诊断和操作的要求与原有病案编码原则不一致，现有流程下医保无法获得更符合实际的支付；

（3）无法提供事前病案质控：现有流程中电子病历填写阶段没有相关医保质控规则的提示，易造成事后医保结算清单上传不通过，事后再处理违规问题极易超过上传时限；

（4）无法辅助病案编码：现有流程下病案编码环节无预分组、医保质控等功能；

（5）无法及时协同临床与医务、病案、财务等职能部门进行事后DRG分析和管控：现有流程下数据未互联互通，不便于各部门利用DRG进行数据分析和管控。

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用户需求分析

医院DRG全流程管理系统应主要面向医院临床、医保、病案、医务、财务等科室进行设计和开发。

（1）临床

要求系统实现医保患者的DRG预分组功能；能够辅助临床填写疾病诊断和手术操作；有费用预警功能，便于临床进行费用管控；有上传时限提醒功能，便于临床及时归档病案；提供医保的DRG分组结果数据查询和报表统计功能，为临床DRG管理提供数据支撑；能满足临床个性化管理需求，分院区、分科室、分楼层、分医疗组、分个人设置相应用户权限。

（2）医保

要求系统具备DRG分组功能，分组结果与医保反馈的DRG分组结果的匹配率应保持在95%以上，并可以随医保政策调整动态优化分组器；可以批量处理医保反馈的DRG分组结果数据，匹配相应字段，提供查询和报表统计功能。

（3）病案

要求系统提供事前病案质控功能；提供编码功能并保存专门用于DRG付费的病案首页副本，即医保结算清单；可以辅助病案室人员进行病案编码；提供DRG分组结果数据查询和报表统计功能。

（4）医务

要求系统提供CN-DRG分组功能；提供按科室、按医疗组、按医生查询分组明细和病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数等关键指标，提供报表统计功能。

（5）财务

要求系统提供费用明细和结构数据，便于进行成本归集和核算；要求系统提供DRG分组结果数据，便于进行绩效评价；提供报表统计功能。

医院DRG全流程管理系统可大致归纳为病案填写阶段、医保结算清单上传阶段、DRG结算付费阶段，见图2，优化后的医保DRG管理流程可满足各类用户需求。同时，全院数据可基于病案首页生成全院清单，系统支持CN-DRG分组和CHS-DRG分组，满足全院DRG管理需求。

图2 优化医保DRG管理流程

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系统总体架构

医院DRG全流程管理系统总体架构的基本思想是对医保DRG管理流程进行抽象与建模，与医院HIS系统、电子病历和病案管理系统等进行对接，设计出能满足临床医务人员、病案编码人员、医保办、医务处管理人员等业务需求的DRG全流程、闭环式管理系统，以更好实施和应对DRG付费改革，助力医院精细化管理。医院DRG全流程管理系统采用C/S模式开发，支持医院内部各系统间的信息交互共享，实用性强且易于扩展升级。系统总体架构主要包含用户层、应用层、服务层、数据层、接入层、基础设施层等，以及标准规范体系和安全保障体系两大体系，见图3。

图3 医院DRG全流程管理系统总体架构

（1）用户层

系统服务对象主要为临床医务人员，病案编码人员，医保办、医务处、财务管理人员，系统管理人员等群体。系统各功能模块根据用户权限展现相应的应用界面，为不同用户提供相关业务服务。

（2）应用层

由过程管理、病案质控、医保质控、医保反馈、医保追踪、医院管理、统计表、系统管理等功能模块组成，每个功能模块下设若干子模块。

（3）服务层

所提供的服务包括业务应用、信息交换、数据传输、数据处理以及服务接口，用于各类数据传输对象与业务逻辑层直接进行交互，集中系统业务逻辑处理。

（4）数据层

根据DRG管理流程，将系统资源层划分为基础数据库、业务数据库、运行支撑数据库等组成部分，用以调度和存储结构化数据和非结构化数据。基础数据库主要对疾病诊断字典库、手术操作字典库进行维护与管理，是开展各项应用服务的基础数据来源；业务数据库用于存储业务操作数据，辅助开展各类业务数据的查询与统计分析服务；运行支撑数据库包括系统维护数据、代码数据、元数据等资源，支撑DRG管理各项业务工作的开展。

（5）接入层

系统主要与院内电子病历系统、HIS系统、病案管理系统等对接。

（6）基础层

基础层建设是系统运行的基础保障，包括网络终端、服务器等硬件设施，系统管理软件、网络管理系统、存储/备份系统、安全管理系统等支撑软件平台和内网设施。

（7）标准规范体系

按照“统一规范、统一接口、统一代码”的原则，DRG管理系统的标准规范体系主要涉及临床疾病编码规范、国家医保信息业务编码标准、《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》、医疗卫生机构信息系统接入标准、医疗资源信息共享标准等，以利于实现信息的充分共享及有效利用。

（8）安全保障体系

通过加强系统的物理安全、网络安全、系统安全以及应用安全等建设，从技术层面和管理层面确保DRG管理各类业务信息安全和系统运行安全。

医院DRG全流程管理系统整体设计规划可概括为“3552-8”，即涵盖医保DRG管理流程的3个阶段，具备5项业务应用，5级权限配置，支持2个分组器，8个功能模块。

3个阶段分别是病案填写阶段、医保结算清单上传阶段、DRG结算付费阶段；

5项业务应用分别是过程管控、病案质控、医保质控、医保反馈和医保追踪。过程管控为病案填写阶段临床医生管理医保患者、DRG预分组、费用预警和未归档病案查询提供事前管控支持；病案质控是与病案管理系统对接，在病案编码环节提供预分组和规则质控支持，辅助病案编码，提高入组率；医保质控对医保结算清单上传环节进行事前、事中、终末质控；医保反馈实现事后反馈医保DRG分组结果；医保追踪可对比DRG管理系统和医保的DRG分组结果，动态优化分组器。

5级权限配置是指分院区、分科室、分楼层、分医疗组、分个人配置账号，满足临床管理需求。

2个分组器是指既支持CHS分组器，也支持CN分组器。

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系统功能设计

医院DRG全流程管理系统含8个功能模块，见图4。

图4 医院DRG全流程管理系统功能设计

（1）过程管控

属于业务模块，主要包括实时费用、患者列表、精准查询3个子模块。①实时费用模块实现在院患者管理功能，可视化展示在院患者病例入组情况、费用情况、在院DRG分组情况和病案归档情况。②患者列表模块显示在院患者明细和已出院未归档病案患者明细，可查看患者费用清单明细，患者费用结构（医技、管理、医疗、护理、药耗）、主要诊断和预分组类别、费用使用情况等。③精准查询模块用于查询不同版本下不同疾病/手术操作编码组合的DRG入组情况、权重、支付标准、风险死亡类型、平均住院天数等。

（2）病案质控

DRG管理系统嵌入医院病案管理系统，可以在病案人员编码时显示预分组结果和病案质控情况，辅助病案编码，提高上传成功率和入组率。属于业务模块，主要包括病案管理、异常病例、病例评分3个子模块。①病案管理模块显示全院病案首页数据，可查看CN-DRG、CHS-DRG分组结果和病案质控情况。②异常病历模块显示全院病案中入组QY、00的病案数据。③病历评分模块显示每个楼层病案质控得分情况。

（3）医保质控

属于业务模块，主要包括清单管理和待办事项两个子模块。①清单管理模块实现按月份生成医保结算清单，支持医保清单查询和导出；显示质控不合格清单和异常清单数据，支持医保清单首页查看和导出；对问题清单、异常清单、死亡清单、费用极高清单、费用极低清单等进行统计分析。②待办事项模块用于处理问题数据，并可在系统指派科室或专人处理问题数据。另外，分析问题数据，便于实时跟踪医保质控规则，对系统质控规则进行优化和调整。

（4）医保反馈

属于业务模块，主要包括反馈管理、异常清单、反馈报表3个子模块。①反馈管理模块进行显示医保反馈的全部清单，并展示医保反馈与DRG管理系统分组结果不一致的清单，便于查找分析原因。②异常清单模块进行显示医保反馈结果中入组QY和00组的数据，可导出和查看清单明细。③反馈报表模块进行显示医保反馈的全部分组数据，且已匹配科室、医生、诊断、操作、费用结构等数据，可导出并进一步分析；初步分析病例入组情况和费用支付数据。

（5）医保追踪

属于业务模块，主要显示医保反馈与DRG管理系统分组结果匹配率，导出不匹配数据，便于实时分析和随医保政策调整动态优化分组器。

（6）医院管理

属于统计模块，包括总览、医保总览、医疗总览、病案总览、财务总览5个子模块，5个模块的所有统计指标均支持下钻和导出。①总览模块可视化展示全部患者DRG医疗相关指标统计数据和武汉市医保患者DRG医保相关指标统计数据，包括出院人数、CMI、DRG组数、费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院天数、死亡率、医保人数、医保总盈亏、例均盈亏、药占比、耗占比等。②医保总览模块可视化展示医保相关指标数据分析结果，包含病例入组分析、医保费用分析、DRG付费类型病例分布、CMI等。③医疗总览模块可视化展示医疗相关指标数据分析结果，包含医疗能力、服务效率、质量安全、管理指标等。④病案总览模块可视化展示病案归档和质控得分情况。⑤财务总览模块可视化展示财务相关指标数据，包含医疗总费用，医保总费用，医保盈亏等。

（7）统计表

属于统计模块，可视化展示医生收治患者涉及的DRG组数、CMI、盈利病组情况、亏损病组情况、盈亏金额等，并以报表形式展示病例入组情况、医疗服务能力、科室费用、病组盈亏及费用构成、科室病组费用、ADRG分布等统计分析数据，支持按月份、科室、病区、医疗组、个人等维度查看。

（8）系统管理

属于系统管理模块，主要用于管理编码映射和用户权限配置。

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应用效果

图5 医院DRG全流程管理系统应用界面

经过1年的试用，系统运行稳定，改善了医院DRG付费亏损情况，为医保、医务、病案、财务等各职能部门的DRG管理提供了良好的数据支撑。

图6 某科室DRG管理系统上线前后DRG付费亏损金额变化对比

自2021年年底DRG管理系统上线后，该科室DRG付费亏损金额降幅明显，个别月份基本实现盈亏平衡。

医院DRG全流程管理系统具有分组器动态优化、分组匹配率高、支持多个分组器、同时满足医院各部门要求以及C/S模式下可满足分院区、分科室、分医疗组等各级权限配置的优点，系统上线至今分组匹配率一直在99%以上。