所有事物都有两面性，疾病诊断相关分组（DRG）制度也不例外。从研究文献来看，在医院管理和操作不当的情况下，可能导致四个不良后果：

第一，可能会造成门诊和住院费用移转，而非实质上医疗支出的节约。

第二，可能造成医疗科技投资速度缓慢，影响医疗科技的进步，间接降低医疗质量。

第三，在DRG制度实施过程中，有些医院可能会挑选患者和病例，以降低医院成本，而那些原先有意愿照护住院患者的医院，可能需要通过调整病床数量来进行成本节约。这可能直接影响患者住院权益，间接造成医疗质量下降。

第四，DRG制度实施后，有些医院可能会采取不正当的方式节约成本，直接导致一些疾病无处可治，没有医院愿意为那些并发症高的患者提供住院医疗服务，进而造成「踢皮球」的情况。

DRG制度可能诱发的不良后果不止上述四点。由于各医院背景不同，DRG制度所产生的问题更是五花八门，医院有必要正视DRG可能会导致的不良问题。

过度「绩效」挂帅

实施DRG制度后，一些医院时常发生让患者提早出院的状况，此类出院往往需要转门诊治疗。

对患者而言，住院医疗服务最重要的结果就是治愈出院。对于交通方便的患者而言，转门诊治疗是可以接受的，但对于交通不便或就医不便的患者而言，可能无法接受。

许多行动不便的老年患者非但就医不便，而且出院返家后无人可协助照护，很多患者便拖着不愿出院。

同时，部分医院会利用医院员工对工作绩效的追求，提出许多经济上的诱因，以引导医师行为。

比如，某些医院为了鼓励医师多转介患者，就以「经济手段」作为财务诱因。在这样的氛围中，医院容易变成交易场所，医疗变成经济行为。这会导致一个非常明显的结果，即医师在收治患者时可能不会依照病情的轻重来决定患者收治的先后顺序。

在绩效管理上，医院往往会将疾病严重度指标作为计算绩效的基础。在该指标的影响下，医院在住院患者收治及病床调度方面，容易因绩效造成「挑选患者」的恶果。

这些问题不仅造成医患双方的困扰，还导致患者负担加重。

收治患者前就要做好出院准备

DRG制度实施后，出院准备成为了控制再入院或住院日长短的一种重要工具。

对于不同的群体而言，有效的出院准备具备多种好处。对患者而言，可以满足需求；对主要照护者而言，有助于使专业知识得到适当运用；对医院而言，有助于使资源最大程度利用，以实现最佳效果。

在论项目计酬制度和DRG制度实施下，出院准备须做出以下几点调整：

一、收治患者前，医院必须先确定其能否顺利出院。

出院准备应以出院作为基础，以此回推，找到入院最佳时机，反向规划照护计划。这也解释了，为什么临床路径在DRG制度实施后显得特别重要。

正确地利用临床路径，可促进住院日的适当、准确规划。

二、医务人员必须掌握一定的DRG专业照护知识。

由于必须先确定患者能否顺利出院，然后才能收治住院，这要求医务人员必须掌握某些DRG专业照护知识，才有能力处理这样的住院。

在出院准备过程中，医院必须实现多个相关科室有效整合与协调，否则反而会增加医疗浪费。

三、出院准备和个案管理等管理工具应迅速结合。

有效切割和整合住院医疗服务，将成为未来出院准备的重要任务。因此，在DRG制度实施后，未来等级医院评审会更注重出院准备。

缩短平均住院日的两难困境

缩短住院日是实施以DRG为主的前瞻式支付制度的初衷之一。但在DRG制度实施后，住院日以惊人的速度缩短，甚至出现了一些患者并不适合出院但也被「请」出医院，导致「住院日过短」的情况。

DRG制度下，想要有效控制住院日，可采取以下几个战略：

一、改变护理人员的角色，训练他们成为个案管理师。

DRG制度实施后，要想有效控制住院日，必须将工作交给临床一线护理人员。在如今护理师分工越来越专业的情况下，如果不为他们提供个案管理师培训，在控制住院日的工作中就容易出现疏漏。

二、从精益管理的视角控制住院日。

精益管理的主要任务是提升效率、降低成本，只要缩短住院日，就能够达到这两个目的。因此，推动精益管理，不断检讨影响医院住院日长短的因素，在改善过程中就可以达到缩短住院日的目的。

三、将住院医疗照护工作分解为事前、事中与事后。

事前：确定住院原因，并将一切可能的非医疗因素收治住院途径的数量降至最低。

事中：必须注意照护进程是否因产生并发症而导致住院时间变长。在患者住院期间就要思考患者如何出院，并加以辅导，以免患者因无法顺利衔接而导致住院时间变长。

除了上述三点外，医院还需要加强以下两个措施：

一、重视培训。

要想提升治疗效益，就必须提升工作人员的专业素养，唯有如此，才能在不违反医学伦理的情况下有效地缩短住院日，进而真正走出两难困境。

二、加速各种临床信息报告的整合，以供不同照护团队成员同时使用。

如果发生临床路径不合，医院能够迅速采取各种各样的手段避免延长住院时间。如果照护时间不冲突，便不会导致内部行政错乱、住院日延长等问题，也不会产生重复治疗问题。这也使住院日得以有效缩短。

*本文摘选自第二届国务院深化医药卫生体制改革领导小组专家委员会委员、清华大学医院管理研究院专职教授，同时兼任美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院教授的钱庆文最新著作《你必须知道的DRG》。