裁判要旨

鉴定意见明确Z医院提供的电子病历数据存在多处不一致，鉴定机构通过咨询医疗专家后认定Z医院提供给陈某的5本电子病历不真实、不完整，导致本案无法根据Z医院的电子病历对医疗机构的诊疗行为进行医疗过错、因果关系、参与度等司法鉴定，Z医院应当对其不利的结果承担全部赔偿责任。

案情简介

2017年7月3日，原告陈某因“发现甲状腺肿物1天”到被告Z医院住院治疗。入院诊断：中医诊断：气瘿病，肝郁脾虚症；西医诊断：1、甲状腺肿物结节性甲状腺肿？；2、冠心病心功能Ⅲ级；3、高血压病；4、颈椎病；5、支气管哮喘；6、胃溃疡；7、脑供血不足；8、白癜风。该院7月26日给陈某全麻下行甲状腺癌根治手术。2017年9月9日，陈某出院，出院诊断：中医诊断：1、胸痹心痛心血淤阻；2、气瘿病肝郁脾虚症。西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级；2、高血压病；3、甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎，甲状腺乳头状癌术后；4、慢性咽炎；5、颈椎病；6、支气管哮喘合并肺部感染；7、胃溃疡；8、脑供血不足；9、白癜风；10、颈椎病；11、慢性鼻窦炎急性发作。

法院观点

一审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构存在伪造、篡改病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。现司法鉴定意见指出：部分病程记录的查房医师与医师签名不一致；“术前讨论”病程记录超过病历书写时限且前台没有对应的病程；“术前小结”病程记录超过病历书写时限；“病案首页”与“手术记录”描述不一致；“病案首页”与“麻醉记录单”描述不一致；2017年7月8日病程与患者查体记录描述不一致；2017年7月8日手术记录异常；2017年7月8日医嘱与收费不一致；2017年7月10日查房记录显示的中药整方与医嘱不一致；2017年7月9日-11日无医嘱有收费；2017年7月26日手术记录与手术护理记录单描述不一致；2017年8月17日会诊记录与体温记录单描述不一致；部分病程有后台数据没有对应的前台病程；部分病程有前台病历没有对应的后台数据；某天的前台病程的个数不一致；护理记录不完整；医患沟通记录、知情同意书以及护理记录均未上电子病历系统，没有电子签名。该鉴定意见明确陈某在Z医院住院期间的电子病历数据存在多处不一致，鉴定机构通过咨询医疗专家后认定Z医院提供给陈某的5本电子病历不真实、不完整。上述情况导致本案无法根据Z医院的电子病历进行鉴定，妨害了医疗行为与损害后果之间因果关系的认定，据此应推定Z医院对陈某之损害后果具有完全过错，Z医院应当承担全部的侵权责任。故判决：一、Z医院于判决生效之日起十日内赔偿陈某各项损失共计282248.13元；二、驳回陈某的其他诉讼请求。

二审法院经审理认为：一、关于案涉司法鉴定机构出具的鉴定意见能否作为定案依据的问题。一审法院依当事人申请依法委托有资质的鉴定机构经有资质的鉴定人员作出案涉鉴定意见书，一审法院以该鉴定意见作为认定本案事实的依据，并无不当。二、关于一审法院推定Z医院承担全部过错是否具有事实和法律依据的问题。因Z医院在一审中提交的5本电子病历不真实、不完整，一审法院推定由Z医院对陈某的损失承担全部过错，具有事实和法律依据，本院予以维持。三、关于一审法院认定陈某的损失有无依据的问题。关于医疗费，陈某一审中提交的医院等诊疗机构出具的病历、收费单据等证明其医疗费损失，Z医院虽提出异议，但因其制作的病例不真实，无法对用药合理性等进行鉴定，故一审法院综合本案案情及陈某身体状况对案涉医疗费用予以支持，并无不当；关于精神抚慰金，一审法院根据本案查明的事实及陈某身体情况支持精神损害抚慰金80000元并无不当，Z医院及陈某关于该赔偿项目的上诉请求均不成立，本院不予支持；陈某主张的律师费、律师出差费及咨询费无法律依据，一审法院未予支持并无不当，本院予以维持。四、关于一审程序是否违法的问题。Z医院向一审法院申请对诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与损害后果因果关系进行鉴定，因鉴定意见表明案涉病历不真实、不完整，已无法客观还原诊疗过程，一审法院对其申请未予准许，并无不当；至于Z医院上诉提及的一审超过审理期限问题，经查一审中存在多次委托鉴定及双方申请庭外和解的情形，上述情形均属于法定应予扣除审限的情形，Z医院关于一审法院严重超审限审理的问题不存在。对Z医院关于一审违反法定程序，剥夺其诉讼权利的主张不予支持。故判决：驳回上诉，维持原判。

分析要点

1.医疗机构应注意把握病历“形式瑕疵”和“实质瑕疵”之间的界限。

过错仅是侵权责任构成要件之一，医疗机构是否承担赔偿责任还需考虑其过错与患者损害之间是否存在因果关系。医疗机构伪造、篡改病历资料的直接后果是该资料不能作为鉴定资料，其最终后果取决于这部分资料对司法鉴定的影响：如果有实质性影响，造成鉴定客观无法进行的，医疗机构要承担鉴定不能的后果，承担相应的赔偿责任；如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，医疗机构承担的后果及责任根据伪造、篡改资料对鉴定的影响承担来确定。故并非所有的改变病历资料内容的行为均应认定为“伪造、篡改病历资料”，若病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，则不影响对病历资料真实性的认定，不能因此推定医疗机构存在过错。但改变病历资料内容，致使侵权责任因果关系及加害人过错无法认定的，则应当推定为存在过错。

2.医疗机构作为病历资料的制作方和保管方，应依法承担其不能提供真实病历的不利后果。

《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第十二条规定：“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或者医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”本案中，Z医院提供的电子病历数据存在多处不一致，被认定为“不真实、不完整”的病历，导致无法对医疗机构的诊疗行为进行医疗过错、因果关系、参与度等司法鉴定，Z医院应当对其不利的结果承担全部赔偿责任。

3.若医疗机构存在法定推定过错情形，则可以直接推定其有过错，无需对是否存在过错进行鉴定。

案涉司法鉴定意见书系双方当事人协商一致选择，由法院依法委托，并由具有相应鉴定资质的鉴定机构依照法定程序出具，鉴定人也出庭接受了双方当事人的质询，故案涉司法鉴定意见合法有效，予以采信。Z医院当庭申请对其诊疗行为是否存在过错，若有过错，其诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。原《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”一审法院据此认定Z医院具有全部过错，无需另行对前述事项进行司法鉴定，对其关于医疗过错鉴定的申请予以驳回，二审法院对其申请亦不予准许。

防范要点

1.医疗机构应规范电子病历应用，确保完成举证责任。

（1）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

（2）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

（3）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

（4）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

2.以患者为中心，让EMR赋能纠纷预警及处置。

（1）进行理论知识培训，提高医务人员法律意识。

医疗机构定期邀请专业人士对医务人员开展病历知识讲座，做好病历书写相关理论培训和法制教育，提高医务人员对规范电子病历书写重要性认知，以增强医务人员的风险意识、自我保护意识和证据保全意识。

（2）强化电子病历对用药、辅助诊断等环节的一体化支持。

通过强化电子病历的使用，确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时，提供药品使用说明、药物配伍禁忌等相关信息，避免用药错误；而在辅助检查项目判断结果的过程中，遇到疑难病例，技师可以及时借鉴医生的初步诊断，为决策提供支持。

（3）建立预警模式，提前防范纠纷。

通过技术的模式化来减少人为失误。医生在书写电子病历过程中，电子病历系统对未按时完成的病历内容及书写错误提供预警。医务科可以通过电子病历实时查看住院患者病历的状态，对病历质量进行监控，及时提醒医生更正病历存在的质量问题。

出品人/湖南锐和律师事务所医事法苑整理（执笔/黄盟；一审/张志强律师；终审/邹健主任）