对地市公立医院而言，“夹心层”的比喻已经被提了很多年。

在全国300多个地级市，市级公立医院是各地医疗卫生机构的中坚力量，承担着全国约1/3的医疗服务总量，但由于所处位置和现实局限，这些医院正面临着巨大的压力和挑战。

上有强势的省部级医院，对人才和患者构成双重“虹吸”；下有国家大力支持的县域医院，甚至提出“大病不出县”。

身处“夹心层”，如何破解高质量发展的难题？

近日，我们走访了华北、华中和西南地区的三家位于三线以下城市的公立医院，与院领导深入交流，试图一窥不同地域和层级的医院，如何赋予高质量发展不同的内涵。

同为地市医院，却有不同的使命

最近两个月，大理大学第一附属医院（以下简称“大附院”）在尖端医疗技术应用和医学研究方面喜讯不断。

3月31日，该院院长、心血管专家吴新华教授及其团队关于高原性肺动脉高压的最新研究成果在世界知名的Nature communications杂志发表。

4月10日，在吴新华教授带领下，大附院心内科介入团队又顺利完成医院首例双腔无导线起搏器植入术，为一位82岁高龄患者植入“全球体积最小”的Micra AV无导线双腔起搏器。该手术的成功开展，也标志着大附院在起搏电生理领域的诊治能力迈上新台阶。

从1997年建院之初便扎根于大附院的吴新华教授，不仅是医院的“元老级”医生，也是心血管学科带头人，他完成了院史上无数个“第一”。

“很多新技术新项目，我们在滇西都是首次开展。”就心内科而言，从冠脉介入、射频消融，到起搏和电生理，吴新华教授如数家珍。

建院20多年，大附院已经拥有9个省级临床重点专科、1个省级工程中心、6个省级临床医学研究中心分中心、6个区域医疗中心……快速发展的背后，是其肩负的“特殊使命”。

大附院虽然地处大理白族自治州，却是目前云南省非省会城市中唯一直属省卫健委、集医教研为一体的三甲综合医院，服务半径辐射迪庆、丽江、怒江等滇西各州市，以及西藏、四川等省区部分地区，覆盖人口将近1300万。

虽然开放床位已达到2000张，大附院现在仍是一床难求。吴新华教授表示，大附院今后要回到省级医院的功能定位，专攻疑难杂症，让一般二级医院能治疗的病人分流到县域。“省委省政府把我们设在滇西的初衷，就是要成为滇西的医疗服务中心、人才培养高地、临床科研高地。这也是我们奋斗的目标。”

相比之下，在距离郑州一个多小时车程、高铁不到半小时的许昌，许昌市中心医院作为当地唯一一家公立三甲医院、许昌区域医疗中心，面对“近在咫尺”的郑大一附院等省级医院的无形压力，现在考虑更多的是打造医院品牌，提高核心竞争力，为许昌地区将近500万人口做好医疗服务。

在该院消化病院院长侯森看来，靠近省城，一方面可以很方便地请来省里的专家，带动医院学科建设；另一方面，对于无法避免的省级医院“虹吸效应”，地市医院需要错位发展。

侯森院长介绍，目前省级医院甚至国家级医院能开展的手术，许昌市中心医院基本都能开展，但对一些临床少见的疾病，以及器官移植等风险较大的手术，绝大部分还需要转移到上级医院。“院领导的思路是‘打铁还要自身硬’，我们要把学科建设搞好，补齐短板，突出优势学科，要能够在河南省甚至全国范围内有我们自己的一些声音，病人自然而然就会留在这里。”

如果三级医院是一座城市医疗资源的躯干，为数更多的二级医院，则相当于四肢。然而，人才和患者流失严重，软硬件资源缺乏，发展吃力，也是这些二级医院面临的共同难题。

对地处山西阳泉的阳煤集团第三医院（以下简称“阳煤三院”）而言，同时作为阳泉市矿区赛鱼社区卫生服务中心，更务实的策略可能就是立足基层，一方面做好社区数万居民的健康管理，另一方面，努力提升医疗服务能力，做好常见病和基础病的治疗。

“我们现在要专门提升服务，但是医疗服务真正体现在医疗技术和护理水平。态度再好，每天嘘寒问暖，这只是表面感受，要是诊疗水平不高，服务水平就没提升。”阳煤三院副院长王振钧说。他认为，技术水平的提升，并非一朝一夕之功，需要稳扎稳打，通过新产品新技术的引进来一步步实现。

正致力于在中国新兴城市推广先进疗法的美敦力大中华区区域增长举措副总裁于威，对此深有感触。“硬件投入可以很快，半年一年就可能到位，但是软实力的提升，包括整个医疗技术水平、科室之间的协作、病人管理能力的提升，实际上需要很长的时间，可能5年8年都不止。”因为医疗器械和药品不同，不同的医生开同样的药品，患者服用效果可能差不多，但不同的医生做同样的手术，结果就可能大不一样。

学科发展布局，不止是选择题

要成为滇西临床科研高地，大附院的长期目标是建设一两个特色鲜明、实力雄厚的学科，并且在科研上取得几项重大突破。

跨高原心血管疾病，是吴新华教授及其团队要重点突破的方向。

云南属于山地高原地形，大部分地区海拔在1500米到3500米之间。所谓“十里不同天、百里不同病”。“我们根据云南独特的地理特征，定义它为跨高原地区。”吴新华教授介绍，高原缺氧对心脏的影响主要在肺动脉，引起肺动脉高压，导致心血管疾病；另外就是呼吸系统的低通气综合征引起的继发性红细胞增多症。“所以我们就主要围绕这两个方向来攻关，脚踏实地，立足云南的本土疾病，实现0到1的科研突破。”

吴新华教授透露，大附院已经建立了云南省跨高原工程研究中心、大理大学跨高原心血管疾病研究所。“今年我们又拿了最新的项目，前期已经出了成果。”

在医疗服务方面，大附院专家团队通过驻点帮扶、巡回宣讲，正在将心脏介入等技术含量较高的治疗项目下沉到周边县域。“现在国家在开展‘千县工程’，我们就希望通过这个工程，让县医院也发展起来，减轻三级医院的压力。”吴新华教授说，“但是我们绝对不会没有病人，有些难度高的项目，县医院做不了，还需要转给我们。”

目前，许昌市中心医院也与许昌市64家医疗机构结为紧密型医联体。“我们会专门派高年资，至少是副高以上的医生，到基层医院长期驻扎，来帮助他们开展手术，带动学科建设。”侯森院长介绍，此举一方面是把不需要转诊的患者留在当地治疗，实现“大病不出县”的目标；另一方面，也可以让基层了解许昌市中心医院有哪些优势学科，能够解决哪些疾病问题。

据了解，许昌市中心医院的肿瘤和普外科刚刚成为省级重点学科，此外还有口腔、脊柱外科、肛肠、神内、重症医学等5个重点培育学科。

侯森院长坦言，医院学科发展还不够均衡。“大部分的学科，包括普外、肿瘤、神经内科、神经介入、骨科、泌尿等，都是我们的传统优势学科，但在内科方面，还是发展比较滞后，未来可能要更多地着力于这些学科的建设。”

与此同时，许昌市中心医院正通过MDT（多学科的联合会诊）、开展日间手术、实施快速康复理念等方式，来提升治疗效率，以适应公立医院高质量发展和医保支付方式改革对医院提质增效的要求。侯森院长指出，患者康复和出院的速度，取决于手术的质量，一方面要求主刀医生自身技术过硬，操作规范，同时使用的手术器材也要保证质量和安全性。

提升医疗服务水平，对阳煤三院的发展显得更为紧迫。

阳煤三院现在每年门诊量10万人次，手术以骨科和普外为主，每年约600台。“要在现有基础上有所提升，就需要我们去开拓一些新技术、新项目，引进一些好的仪器设备，尽快跟上科技创新的节奏，不能掉队。”王振钧院长说道。

不过，立项要首先经过专家评估，“一是看你具不具备相应技术能力和水平，第二是要评估成本和收益，看医院一年的工作数量，病例数够不够。”

据于威观察，不同医院在学科建设上都有各自想法和布局，既要打造重点学科，也会兼顾学科之间的联动和平衡。同时，也要考虑在医改的新形势下，如何适应上级部门的管理要求，以持续推动高质量发展。但医疗服务质量的提升，始终是所有医院共同关注的焦点。“就是我到底靠什么留住病人？”

人才队伍建设如何破题？

“盖楼和买设备都很容易，难得的是人才。”吴新华教授一语道破医院发展的核心问题。

作为大理大学的教学医院，大附院在人才培养方面独具优势。自建院以来，已培养了2万多名医学生。“很多都是扎根边疆，服务边疆。现在云南省很多县级医院的院长、科室主任、学科带头人，都是我们这里培养出来的。”

吴新华教授表示，大附院是一体两翼发展，未来在教学和人才培养上，都要不断加强力度，以实现滇西人才培养高地的建设目标。

“现在我们已经是临床专业型博士点建设单位，争取努力拿下博士点，使本硕博人才培养体系更加完备，然后培养更高层次的医学人才。”吴新华教授说。

在许昌市中心医院，如何引进和留住人才，是医院管理层更多关心的问题。侯森院长指出，首先要搭建好平台。“很多刚毕业的本科生、研究生都有自己的想法，因为他已经见过大世面，可能在顶级的医院读研或者实习进修过，现在到地市级医院来，我们肯定要搭建一个更好的平台，为他们营造更好的施展能力的空间。”

侯森院长表示，目前医院招的博士还比较少，因为能开出的条件还不够优厚。下一步可能要出台更多的政策。

其次是医院要加强内涵建设，“人才进来之后，既能够施展自己的才华，又能在这里干得很愉悦，身心很舒畅，我觉得他们自然而然就会留下来。”

“我们要留住患者，就得有投入，一是硬件，二是人才。”阳煤三院王振钧院长介绍，现在阳煤三院是和省里的专家签约合作，有合适的手术或诊疗项目时，由专家定期来帮助开展手术或会诊。

在自身人才队伍建设方面，由于医院平台资源所限，副高以上的人才流失比较严重，因此更注重年轻人才的培养。王振钧院长表示，“我们要给新进来的年轻人提供更好的待遇，在晋升方面创造更好的条件，这样来吸引一些优秀人才。”

而在医院人才培养中，与医院合作的医疗器械厂商也发挥了重要的作用。一方面，新产品、新术式引进医院后，需要由厂商开展相应的培训，指导临床医生进行操作。另一方面，通过厂商搭建的培训交流平台，还可以整合更多的科研教学资源，帮助医院提升医疗技术，推动学科发展。

以美敦力为例，目前已经在国内设置了两个创新中心，分别位于上海、成都，覆盖东部和中西部地区，可以为客户提供院外的培训交流平台。

“这些厂商来指导我们提高技术，培养人才，特别是请专家过来指导新技术的开展，我们都是欢迎的。”吴新华教授表示，大附院能够发展到今天，与医疗科技公司的人员培训和医疗技术传播密切相关。

在侯森院长的印象中，国外的厂商，在学术交流、学术推广上确实都是不遗余力。

“我们在术中甚至术后碰到一些问题，通过对公司的反馈，很快就可以把问题解决掉。”此外，还可以通过厂商去联系更高层级的教授专家，更顶级的医院，通过线上答疑和线下的定期交流，走出去和请进来，从而推动新技术的开展，助力学科建设。

“这种培训对我们的年轻医生，包括主治医师和住院医师，帮助还是很大的。因为他们平常可能上台的机会就少，锻炼机会也少。”侯森院长说。

据他观察，相关培训对技术力量相对薄弱的基层医院意义更加重大。很多基层医院在开展某些手术的时候，由于操作不熟悉，可能出现严重的并发症，甚至会导致整个技术在当地无法继续开展。“因为一旦出问题，很长时间这个手术就没人敢做。”

在于威看来，培训的作用也是双向的。“医生还可以去学习了解这些产品是怎么设计生产出来的，如果医生在使用过程有一些具体的想法，其实也可以跟我们的生产和研发部门进行更多的探讨，等于是医工结合。这也是我们整个生态圈的一个重要环节。”