近日，在某医学论坛一则题为“DIP付费下，高钾血症的治疗”的帖子引起了小编的注意，发帖人是一名急诊科的医生，他在帖子中反馈收治了一名高钾血症的重症病人，血钾＞8.9，急需进入ICU进行血液透析。然而高钾血症在这位医生所在的四线城市，DIP分值只有65，支付标准在4000不到，在实际中血液透析的前期置管以及透析费用和各种ICU机器费用远超支付标准。在DIP付费模式下，该位医生询问该如何治疗可以权衡医院既不亏损又能保障患者得到及时的救治，陷入了两难的境地……

其实不仅仅是高钾血症，重症医学科涉及的相关病例基本上涉及亏损，且不论是DIP或是DRG。例如，某患者因严重肺部感染而使用ECMO（体外膜肺支持系统）技术进行治疗，住院30天，产生56万元医疗费用，但ECOM病组的支付标准只有15万元，如果按照DRG规则，医院就需要自己承担该病例的病组超支费用，即亏损41万元。有医生曾无奈表示：“现在几乎不考虑如何调整主诊断争取更高的分值，因为无论怎么调整都会亏”。

专家议“DRG/DIP下的重症医学科发展”

在今年4月举办首届中山重症周（枫林国际论坛）上，四川大学华西天府医院院长康焰教授演讲中指出：“有相当比例的重症患者收费目前还不能完全纳入DRG。”在谈到DRG对医院重症救治的影响时，康焰表示，主要有三方面的影响：ICU利用率降低的趋势，内科ICU病床数减少趋势，治疗过程中的费用压力。

同样在今年两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉也提出了“关于优化医保付费方式，保障重症患者救治的建议”。其中就提到：对重症患者实行按项目付费或优化付费方式，实现医保基金得到有效合理使用、医院实现精细化管理、患者减轻就医负担的医保患三方共赢。

陈培莉代表认为，在医保支付方式改革方面，危重患者往往偏离DIP目前的分组，导致医保不能精准付费。现行DIP计算病种分值仅以“主要诊断+主要操作”组合进行计算，缺少辅助目录，无法体现疾病严重程度和复杂程度。这种医保支付方式可能对于专科疾病和没有并发症、且能够完成疾病全部的诊疗过程的患者来说大多数是合理的，但是危重症患者的救治确实受到极大的限制。同时，DIP付费方式限制了重症医学新技术新业务的创新与开展，她所在的河南省商丘市第一人民医院目前既要面临DIP支付带来的巨额亏损（医院2022年度按DIP预拨付金额与实际垫资差异较大，亏损4300多万元），并且又面临医保大量垫资，压力巨大，若不能有效解决，必将影响医院正常运转，不利于DIP支付改革的推进。

陈培莉代表建议:医保部门在制定政策时考虑不同级别医院的情况，在总额控制的前提下，根据医疗机构住院人次、疾病构成、危重患者比例、救治难度及新技术新业务的开展情况，多角度多层次分析，合理调控，对重症患者实行按项目付费或优化付费方式，保障危重患者救治质量。

疑难重症病例在DRG/DIP下的合理支付

疑难重症病例费用往往呈现出超出实际支付标准的特点，进入DRG/DIP下的高倍率病例，这一类病例往往获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少,高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金,这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符,医院承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额,从而导致医院巨大的经济损失｡

实际上，对于高倍率病例中的特殊病例，通常采取两种方式对医院治疗高费用病例进行合理补偿：

1.直接采取按项目付费，但由于这个过程中存在“高码低编”等欺诈骗保风险，通常会在专家审核基础上，精准判断高倍率产生的原因，对真实、合理的高倍率病例进行合理补偿，不合理的高倍率病例实施相应处罚。

以眉山市的高倍率病例管理政策为例：将高倍率病例的实际费用和DRG标准费用差额按从高到低排序，取前5%的病例按项目付费方式结算。这也意味着，其余95%的病例将按正常入组的DRG结算，医院自行承担亏损。通过审核的病例仍按项目付费，未通过审核的高倍率病例则按DRG付费，对差额部分进行核减。

2.向医保部门申请特病单议，通过据实支付实现合理补偿。（不同地区政策不同）

01 重庆市

例如《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》中对特病单议的具体范围规定：有下列情形之一的，定点医疗机构可向经办机构申请参保患者按项目付费，进行单议结算。

（一)急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例

（二)已在市医保局备案的医疗服务新项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

（三)超出现行DRG分组范围病例(四)经市级经办机构组织专家评议可申请按项目付费的其他情况。

02 无锡市

例如无锡市医保局特病单议则与重庆市不同，规定：原则上超长期住院以及费用偏差大且未进入极值的病例，提交病例数不得超过该医疗机构全年按DRG付费结算总病例数的1‰,不满1例的以1例计。

且以下几类情形方可进入特病单议流程：

(一)新发生的、采用新技术治疗的病例;

(二)超出已确定DRG组的新病例;

(三)超长期住院(原则上应在60天以上的)的病例:

(四)费用偏差大且未进入极值的病例:

(五)经医保行政部门核准可申请按项目付费的其他情况。

定点医疗机构可对适用范围内的特病例，逐例申请特病单议，按照主要诊断大类(MDC)归类，形成汇总名单进行特病单议上报，并由5名MDC组病例评审专家进行评审。评审结果分为符合特病单议病例和不符合特病单议病例。对符合特病单议的病例，扣除不合理费用后，年终清算时按照结算办法处理;对不符合特病单议的病例，仍按DRG付费结算。

03 眉山市

眉山市则采用线上自动审核和线上人工审核两种方式，最后由医保经办人员进行最终审核。评审结果分为符合、不符合和问题病例三种：

对符合的病例，按项目付费进行结算，以补偿医院超额支出的医疗费用；

对不符合“特病单议”政策的病例，仍按DRG付费且不再接受申诉，医院自己承担亏损；

对问题病例分类处理，对疑似存在违规违约行为的交由基金监管队伍进一步稽核。

根据相关调查报道，以眉山市为例2020年，眉山市三级医院高倍率病例金额否定率为11.55％，承认了大部分高倍率病例的合理胜，给予按项目据实结算。第二，执行特病单议政策，如果医院确实使用了新技术，应得到合理补偿。2020年，眉山市三级医院特病单议病例金额否定率为14.7l％，充分鼓励了新技术的开展。

也有医院相关人士表示：“医保这方面的审核并不会很宽松也不会特别苛刻，因为很多医疗行为一看就是在浪费医疗资源，是不是过度医疗大夫心里也清楚，只要病历质量过关，医疗行为合理，收费项目合规，特病单议就没问题。”

据了解，很多地区的医保局为了鼓励定点医疗机构收治疑难重症，支持医疗机构开展新技术，提升专科服务能力，正在着手为进一步增强DRG/DIP付费的科学性、合理性，对每年度开展DRG/DIP付费特病单议新技术评审工作，同时针对DIP数据测算不合理、辅助目录缺失导致分值偏差等问题，许多医保局也逐步建立辅助目录库，每年对数据进行实时测算，相信未来医保局可以用科学、可量化的指标来评估支付标准，保障医保对医院的合理补偿。