对任何一个单位而言，绩效考评都是最核心的那根指挥棒。这套既关乎面子更关系里子、既影响晋升又影响收入的考评体系，直接决定着一个单位是否有凝心聚力、激情澎湃的氛围，是否有持续攻坚、长远发展的动力。因此，DRG/DIP改革下医院最核心的问题在于，如何跟着DRG/DIP体系调整绩效考评方案，在DRG/DIP体系下如何构建更加科学的绩效体系。研究DRG/DIP下绩效考评的项目很多，成功经验和失败教训亦不在少数，但笔者更想围绕几个核心要点作一探讨。

DRG/DIP下的绩效考核有什么不一样？

一般地，讲DRG/DIP下的差异性都是与按项目付费来作对比的。笔者认为，DRG/DIP下的绩效考评与按项目付费时代相比，有四个方面的突出差异：

一是收入来源的构成不同。按项目付费靠的是每一个具体病例的每一个具体医药行为的获利，如检查检验项目，如具体的治疗行为。而DRG/DIP必须在整体提质增效的前提下，尽可能获得医保基金的结余留用激励，同时继续获得原有的项目盈利。这就客观遏制了大处方、大检查等过度医疗行为，导致医疗机构在“开源”上受到一定制约。

二是倡导鼓励的重点不同。按项目付费不能说医疗机构会鼓励过度治疗，但至少约束过度治疗、倡导合理诊疗的动力是不足的，毕竟跟钱袋子直接挂钩。但是，到了DRG/DIP之下必须加强精细化管理，降低医疗服务成本，提高医疗服务效率，这必须成为绩效方案倡导和鼓励的重点。

三是综合权衡的尺度不同。医疗机构不同科室创造盈利的能力本身是不平衡的，但是在DRG/DIP时代这种不平衡进一步被夸大和加剧。因为诊疗习惯也罢、因为患者来源也好，每个医疗机构实现每个科室DRG/DIP结余是很困难的，大数法则、平均数法则只能保证总体上的盈余激励。这就更考验医疗机构管理的艺术性，如何合理调剂、如何长远发展，都需要在绩效考评方案中得到解决和体现。

四是约束管制的方向不同。绩效考评方案必然有一定的反向评价指标，DRG/DIP下的医院绩效考评方案除了按项目付费时代已有的反向指标外，还要突出兼顾医疗质量和安全，这是对患者负责的基本体现，也是倡导长期主义的必然要求。

绩效考核方案蕴含着想成为的样子

实际上，绩效考评方案是一家医疗机构真正的顶层设计，医院情况千差万别，也没有一成不变、可以照搬的现成模式。绩效考评方案就是描绘医院发展的蓝图，就是明确发展方向的指针，就是实现长远发展的路径，就是激励同心同向的号角。一家公立医院的绩效方案，必然与民营医院完全不同；一家三级医院的绩效改革，也与一家二级医院并不一样；一家龙头医院的评价指标，也和其他三级医院存在迥异。因为，每个医院的绩效考评方案，都蕴含着自己想成为的样子。具体到DRG/DIP体系的绩效考评方案，要突出把握三个方面：

一是明长短知优劣。DRG/DIP体系为医疗机构提供了一套综合衡量的工具。制定绩效考评方案，首先要做到心里有谱、手里有账，哪些是“传统保留项目”，既有口碑又有盈余；哪些是“重点关注项目”，要加强管理实现盈余；哪些是“优先培植项目”，需要不遗余力全力支持；哪些是“鸡肋弱势项目”，缩小规模转移力量，等等。只有对全院的基本情况了然于胸，才能有的放矢。

二是有方向有想法。为官一任造福一方，做医院领导是一件特别有成就感的事情。因为工作关系接触过不少的医院领导，都是很有想法、很有魄力、很有决心把医院做成品牌、做成事业。公立医院一定程度上有收支压力，可能不得已某种程度上是一门生意，但是医院管理者决不能把医院仅仅看成一门生意，因为兼顾着民生福祉，因为不需要过分追求收益。医院的发展目标是什么，就要集中财力物力精力向着目标努力，就要排除万难为实现目标而奋斗。尤其是设计绩效考评时就要站上高度、凸显力度，一定程度上要跳出医保支付方式改革、跳出医院经济效益。

三是小步走不停步。医院高质量发展是一篇大文章，远比经营一家公司要费劲、要艰难。一蹴而就制定一个成熟的绩效方案、一锤子买卖就打牢高质量发展的基础，恐怕更多是一厢情愿。逆水行舟，想躺平就只会退步，不做改变就会被迫改变，但是小的进步亦是进步，哪怕小步走、只要不停步，终会见到成效。医疗机构要用好DRG/DIP的工具，深入到数据层面分析问题、掌握情况，坚持激励性与公平性相统一，坚持长远性与现实性相兼顾，不断修正和改进，朝着既定目标不断进步和进取。

绩效考核要盯住患者的“用脚投票”

患者“用脚投票”一直存在，但在DRG/DIP付费下将得到持续的放大和增益。因为，原本患者情况各异，医疗机构之间尚且缺乏客观比较的尺度，患者也很难得到用脚投票的有效信息。但是，DRG/DIP分组本身就是一个管理工具，就是一个衡量尺度，它将把杂乱无章的病例变得有章可循，使全不可比的病例实现病组可比。每个医疗机构每个病组的就诊人次、时间消耗、费用消耗、中低风险死亡率、患者满意度等，都将直接刺激患者的神经，给群众更加直观、更加科学的就医指引。这种用脚投票的加剧，将成为关系医疗机构生死存亡的大事，患者都不登门、都不青睐，其他一切都是空中阁楼。因此，医疗机构的绩效考评指挥棒一定要树牢以人民为中心的发展思想，盯住患者的用脚投票加强激励和约束。

一是质量要更有保证。医疗质量是医疗机构的生命线。没有医疗质量，患者久治不愈，甚至出现医疗安全问题，对医院将是致命的伤害。DRG/DIP付费下如果管理不当、约束不力，客观上是可能出现降低服务质量、减少应有的服务内容的，因此，秉持初心、患者至上、关注质量应该是医院考量的基本出发点。

二是医疗要更有效率。更有效率说白了就是要让患者少花钱。当下群众对医疗服务领域的诟病既集中在大医院、好医院“就医难”上，还集中在感受非常明显的“看病贵”上。这是DRG/DIP支付方式改革的本义，也是医疗机构应该相向而行的本心。只有医疗更有效率，才能降低成本、才能获得盈余激励，才能让医院走上良性发展的轨道。

三是服务要更有温度。“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”，这句话在医药行业流传甚广。从科学上讲，患者的心态、意志肯定会极大影响到疾病治疗。因此，一个医院服务的温度显得特别重要。中国医护人员的不易大家都很认同，工作任务繁重，责任压力巨大，劳心费力。但可能恰好因为如此，更需要营造良好的医患关系，更需要凸显医院服务的温度。比如，医生问诊更耐心一些，护士语气更柔和一些，医院设计更人性化一些，等等，这些，也都是可以在绩效方案中予以重点关注的问题。

绩效考核切忌与每个病例的DRG/DIP盈亏挂钩

压力传导是按级负责管理体制下的必然，但是按级负责体制也恰恰需要凸显各个层次在转移压力、缓解压力、承担压力等方面的作用。在按项目付费时代，绩效考核的逻辑可能能够较为简单，鼓励多收治病人，个别的默许甚至鼓励在病人身上创造更大收益，医生的收入可能能够直接跟他的收治情况直接挂钩。到了DRG/DIP支付方式下，成本和收益有了一个角色转换，但是这其中本身的平均数法则、本身的收治患者结构、本身的院内用药和耗材，这些都不是医生甚至科室能够决定和改变的。如果强行地、简单化地把医生收入与病组盈余、甚至与每一例患者的盈亏挂起钩来，那么只会导致医生出于自身利益的保护，偏离应有的轨道，以赶患者出院、降低服务质量等不合理不合规的行为来刻意“趋利避害”，最终损害的是医院和患者的整体利益。DRG/DIP确实对医院的运行成本、运行效率是一个很大的考验，但是这种考验更多的是考验医院管理者和管理层的智慧和魄力。医院更应该做的是在优化就医流程、提高治疗效率、加强药耗比选、抓好资源调配、遏制过度诊疗等方面降低整体运营成本，引导医生凭本心治病、凭医术和劳动获得体面收入，切不可饮鸩止渴、竭泽而渔，将医护收入与每个病例DRG/DIP盈亏挂钩是医院、医护、医保、患者全输的结局。