2021年7月12日，国家卫生健康委医院管理研究所官网发布《关于2020年度电子病历系统应用水平分级评价高级别医疗机构结果公示的通知》，浙江省人民医院电子病历系统获得了五级的好成绩。那么，这家医院是如何部署电子病历，实现院内电子病历等级稳步提升的呢？

先来具体了解什么是电子病历评级

以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，相关部门制定了分级评价方法和标准。

◆电子病历系统应用水平评级背景

1、2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台

2、2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号【老标】

3、2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医发〔2017〕8号

4、2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号

5、2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版》发布征求意见

6、2018年12月9日《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》【新标】

◆电子病历系统应用水平分级

在电子病历应用水平分级标准中，一共有0-8共九个等级，一个医院可以独立达到的最高等级是六级，七级需要实现多家医疗机构间的数据共享。

◆电子病历系统应用水平评级过程

1、按老标要求已获评5级及以上的医疗机构，可在已取得级别的基础上直接申报更高级别。新申请从现有级别开始逐级申报。

2、自评等级为5级及以上的，由省级卫生行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

3、自评等级为0～4级的医疗机构，经省级卫生行政部门进行审核后生效

◆电子病历系统应用水平评级举例

下面我们来看看浙江省人民医院的具体实操，重点讲解以下五个方面内容：

01

大数据平台和知识库管理

一、大数据平台管理

1、病历文书中各项元素实现了结构化存储，医疗大数据平台可支持根据病历中各类结构化元素检索病历，也可以按照任意病历结构化项目自定义检索方案。自定义病历检索方案时，可根据信息检索需求自定义相关的检索元素。

2、大数据平台根据医生的实际要求添加检索条件

3、大数据平台按医生需要的条件检索出结果。

4、大数据平台按医院病历管理规范的总原则下帮助医生查看患者详细病历内容。

二、患者全息视图管理

患者全息视图（360视图）是一套基于大数据中心、以患者为核心的系统。主要功能是对患者基本信息、诊疗信息、临床信息等在数据中心的基础上进行统一浏览和展示，并且支持在其他系统（HISLISPACSBMIS等）的嵌入。内容包括了医疗文书、护理文书、检验、检查、麻醉等患者所有信息，形成统一医疗管理体系。

历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合。浙江省人民医院电子病历系统发展分为三个阶段，2010年之前无电子化病历，后期通过系统翻拍将纸质病历实现电子化存储，2010年-2018年10月份的老病历系统，2018年10月新系统上线后的病历，现在已经将历史病历的数据，数字化处理，与现有病历一起整合在数据中心。可通过360视图查看对应患者所有病历文书。

三、知识库管理

医院已建立全院统一的涵盖药品、药物、疾病、检验、检查、治疗、手术等知识库，构建智能的临床辅助决策支持系统，支持医院根据患者病情（包含：诊断、临床表现、LIS结果、RIS结果），结合诊疗知识库提供诊疗建议。

1、全院具备统一的知识库体系，不同科室、不同系统调用的相同知识逻辑的结果相同。

2、电子病历系统与医嘱系统调用的知识库逻辑一致。

3、不同科室调用的知识库逻辑一致。

02

传染病上报和检验检查管理

一、传染病上报管理

1、医生下达诊断时，系统可自动识别该诊断是否属于传染病，当诊断符合传染病上报条件时，自动调出传染病报卡界面。医生完成传染病上报。

2、由医院统一审核确认后上传至省疾控中心平台，最后传至国家平台。

二、检验检查项目管理

1、查阅检验报告时，项目根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出对应参考值的判断与提示。

2、查阅检验报告结果时，医生可以根据实际需要查看患者相关检验结果的历史结果和趋势。

3、检查报告信息显示异常值，有箭头标注

4、查阅检查报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记（心电项目、超声项目）

三、医生站检查预约管理

1、门诊医生站开立检查医嘱（超声项目）并诊间结算后系统自动弹出检查时间安排表供医生为患者预约，预约信息实时同步。

2、检查安排时间表能够提供全院共享，并能够及时进行同步。

四、全院血液库存管理

备血消息提醒：

输血科会对备血申请进行审核，备血是否成功都会通过医生站消息弹框提醒或手机短信通知申请医生，可防止医生在备血不足时进行手术。

03

抗菌药物管理

抗菌药物分级管理流程：

医务部对医生信息维护时，需对医生是否有处方权、是否有毒麻药权限、门诊/住院抗菌药物权限、特殊使用级抗菌药物会诊权限进行维护，从而实现对医生医嘱权限的控制，只有具备权限的医生才能下达相应的医嘱。

以抗菌药物分级使用管理为例，系统通过“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”三个权限级别，实现医生的门诊/住院的抗菌药物分级使用管理。

医生无抗菌药物使用权限时，无法开具抗菌药物；只有具备相应抗菌药物使用权限的医生才能开具相应级别的抗菌药长期医嘱（特殊使用级需要会诊申请，通过后开立长期医嘱）；紧急情况下需要越级使用抗菌药物时，24小时内对同一患者可开立一次临时医嘱或一天长期医嘱。

1、抗菌药物权限设置

2、特殊使用级别的抗菌药物会诊申请

3、填写抗菌药物会诊申请内容

4、具有特殊使用级会诊资质的专家会诊回复界面

医生紧急情况下需要越级使用抗菌药物时，限制24小时内对同一患者只能开立一次临时医嘱或一天长期医嘱。例如医生的抗菌药物使用权限为“非限制使用”，若需要开立“限制使用”的抗菌药（如头孢他啶）时，系统将给出提示“当前医师抗生素权限不够，是否应急开立该药品？”，若医生选“是”，系统提醒并限制“24小时内只能开立一次临时医嘱或一天长期医嘱”。

04

危急值管理

一、门诊危急值管理要点梳理

1、门诊医生站危急值消息弹框提醒

2、钉钉接收检查检验危急值消息提醒并确认，确认人与确认时间自动同步。

3、门诊医生站弹框危急值处理，医生填写处理意见；点击通知患者，消息可通过微信服务号或短信通知患者。

4、如患者24小时内来院复诊，医生接诊时会提醒患者有危急值需要处理，记录复诊医生及复诊时间，处理意见。

5、门诊危急值追溯管理界面

6、门诊危急值闭环管理界面

二、住院危急值管理要点梳理

 

1、住院医生站危急值消息弹框提醒

2、钉钉接收检查检验危急值消息提醒。

3、HIS医生工作站弹框危急值处理界面，双击危急值记录弹出危急值处理界面（医生可自行维护危急值处理模板）进行处理。

4、住院危急值追溯管理界面

5、住院危急值闭环管理界面

05

合理用药

合理用药知识库：具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示。

一、安全用药提示

医院建立了临床安全用药知识库系统，医生工作站采集记录的患者诊断、过敏史、性别、历史处方等信息一起作为临床安全用药知识库系统的输入信息，发挥知识库系统的功能，进行合理用药、配伍禁忌、给药途径的判断和提示。

1、医院电子病历系统自动对“用药配伍禁忌”进行校验。

2、医院电子病历系统自动对“用药与诊断”校验。

3、性别校验：系统可针对患者性别进行合理用药提醒。例如，患者为男性，开立缩宫素注射液处方时给出提示“本品不适用于男性”。

4、过敏史校验：门诊医生看诊时在患者信息栏用红色明显标注患者过敏药物。此外，当门诊医生开立医嘱时，如果开立患者过敏的药物，则系统自动提示医生患者对该药物过敏。

5、医院电子病历系统自动对“适应症”校验。

6、用药途径校验：医嘱开立时，当用药途径不正确时，系统自动提示。例如，乳膏外用的药，开立时途径选择为口服，则提示“给药途径不合适”

二、高危药品警示：

药品维护时标识了高危药品，医生开立处方时，若所开药品属于高危药品，医嘱前自动显示高危药品标识。

1、医院电子病历系统自动对“高危药品使用”给予警示。

2、医院电子病历系统对“高危药品”进行标识。

3、医生站可直接查询高危药品列表

三、处方点评

具有处方评价抽查、记录工具，抽查发现的不合理用药能够记录（包括门诊和住院）

可根据时间、药物、药理分类等条件对药物医嘱进行抽样检查，有完善点评流程，临床药师对不合理用药进行点评并保存结果，通过系统发送给开单医生，开单医生在医生站可以查看点评结果及意见，针对点评结果可以反馈意见，并且留存备查。

1、点评药师处方点评结果

2、医生站消息提醒

3、医生站进入点评结果查看界面

4、医生站查看点评结果并反馈