自2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）发布以来，医院评审已向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，成为推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全的重要抓手。

2022年12月15日，国家卫生健康委发布了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则，在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上进行了“更新式”的修订。

医院等级评审周期又来了，新标准怎么理解？医院如何准备？

2022年新标准，修订了哪些“考点”？

《三级医院评审标准（2022年版）》分为三个部分，第一部分前置要求、第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据、第三部分现场检查。在《2020年版》的基础上修订了第二部分及第三部分的部分内容。

1.丰富标准内涵

新增5个、变更1个重点医疗专业

在《三级医院评审标准（2022年版）》中，医疗服务能力与质量安全监测数据中“重点专业质量控制指标”由2020年版《标准》的13个专业增加到18个专业，一个专业医疗控制指标发生了变更。

其中，超声诊断、康复医学、临床营养和麻醉为国家卫生健康委办公厅于今年5月27日印发的专业或技术医疗质量控制指标2022年版。国家卫生健康委在同期发布的《解读》中提到，将采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，持续改进医疗质量，这与2020年年版《标准》的《解读》提到的管理理念一脉相承。

然而，利用信息化手段收集和分析指标信息的前提是理解指标含义并准确定义取数口径。

以新增的《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标》中“发病24小时内急性STEMI患者再灌注治疗率”这一指标为例：

计算公式中所提“急性STEMI患者”数据该如何提取？“再灌注治疗方式”这一数据又该如何提取？不少有过迎评经验的医院都表示，即使手握《专业医疗质量控制指标》也难以保证指标计算结果的准确性，这对于临床业务知识和数据库知识的融合应用有一定的要求。如果指标计算结果都不准确，就更加难以通过指标分析和反馈来指导医疗质量持续改进了。

2.保障标准实用性

关注10项年度医院获得性指标

不难看出，对于已经按照2020年版《标准》迎评，却尚未进入评审期的医院来说，大批量的取数规则修改在所难免。若医院在设置指标取数口径时未保留指标取数规则的修改灵活性，那么取数规则的修改则意味着要“推倒重建”，这无疑给医院带来了大量的额外工作。

保障政策一致性

补充更新6项现场检查管理条款

在第三部分现场检查的要求中，《三级医院评审标准（2022年版）》根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。相关制度的统一管理与下发也是医院管理水平的体现。

等级评审中“数据”是制胜法宝

不论是2020年版，还是2022年版，等级评审更加注重用客观定量数据，在三级医院等级评审中，第二部分内容医疗服务能力与质量安全监测数据（量化指标）在整个评审分数的占比不低于60%。新版等级评审以数据为导向，数据驱动医院医疗质量精细化、常态化管理。因此，第二部分的分值应得尽得，以及提升底层数据以及上报质量尤为关键。

01 当前医院评审数据采集困境

虽然很多医院已经实施医院信息平台、大数据平台、BI系统或是院领导决策支持系统，但面对新的评审标准，很多医院管理者发现仍然未能满足评审数据监测要求，并且无法实现常态化管理与持续改进。目前医院主要面临五大困境：

1、数据缺失

因统计方法和统计系统的不断更新，医院内部各专科，各职能部门都存在一定程度数据缺失。找不到历史数据或历史数据缺失的情况时有发生。

2、数据不准确

因为医院业务不断新增，同一个指标，在新增业务后，未及时将新增业务数据统计在内，导致数据不准确。

如，麻醉科室，统计麻醉科麻醉例数，如果麻醉科在今年新增了硬膜外麻醉，而此数据未被及时更新统计在麻醉科麻醉例数总数中，会导致麻醉科麻醉例数统计不准确，工作量被统计偏低，科室的绩效及奖金分配受到直接影响。

3、数据统计不及时

业务科室忙于每日看诊患者，无法及时统计本科室数据。有些人力配备充足的医院，为每个业务科室配备相应的专科运营助理。由运营助理统计业务科室数据。

但专科运营助理需要等到每月结束后，再统计此月数据。月中时，院长和科主任想查看本月即时数据，数据往往不全，如财务数据要到月末结算后入财务报表。

4、各部门数据统计口径不标准，不一致，定义不符合国家规范

同一个指标名称，以不同的统计口径统计，数据会有出入。如床日数，从结算明细或病案的住院日期，统计的数据会有出入。

同理，住院费用，这种大额收入，从财务结算口径或住院日结清单口径，无论是从金额还是统计日期上，都会有较大的出入。

5、系统内数据不连贯，不统一

如：呼吸机相关肺炎发病率，在呼吸内科、院感专业、护理专业均有此指标。但统计维度，数据来源，各专业统计口径不一致。

呼吸内科从病案首页查看，院感专业从外采的第三方平台查看，护理专业从护理系统查看，导致同一名称、同一定义的指标，在不同的业务科室，所得到的数据不一致。

02  等级评审数据指标管理

业务数据有统一“归口管理”。用信息化手段做把控，专人专项，有核审流程，不断建立和完善数据库，在此过程中，信息科扮演非常重要的角色。

1.建立全院的指标清单，尽量由系统呈现总览。

2.数据有统一的归口部门(汇总部门)。

3.数据应当有可追溯的原始数据(找得到从哪来，保存原始资料)。

4.数据送出前三审

a.第一关：明确谁负责，要严谨审核，不疏忽。

b.第二关：科室送出前保证可溯。

c.第三关：汇总科室(质控部门)再审。

5.最后完善验证步骤，方为可靠数据。

6.指标清单必须涵盖：

a.数据的指标定义、分子、分母；

b.数据来源，明确出处；

c.验证记录，验证方法需科学；

d.采集方式(多元非单一，如满意度调查)、采集频次；

e.采集时间，区间界定清楚；

f.采集数据的范畴；

g.目标值设定（按国家规定参考）；

h.采集结果(各科分门别类，可做对标比较)。

7.如何进行数据验证：

a.关联性。如感染并发症数据，可查首页看诊断，明确是否申报不良事件，或结合单病种上报与临床路径看数据真实性。

b.合理性。手术案例取重点手术，如胃癌部分切除，查看胃肠科(GI)与一般外科(GS)，查病案关联性及合理性。

前置要求与现场检查工作重点

除了要重点关注数据，针对第一部分前置要求以及第三部分现场检查的内容，在筹备等级评审的过程中，还应更重点做好以下工作：

01  前置条件

结合前置条款(否决条款)精读内容。对医院工作再审视，这是一个底线，要全局把握，切莫断章取义，避免无效或重复工作，一定要明确定义，逐项研读。

例如：第一部分前置要求：违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。

本条针对造成严重事故且造成严重后果，所以必须对条款解读清楚。

02  现场检查

1.掌握应知应会是基本。

2.展现台账的准备：紧扣评审系统性整理全部的条款。

3.缺乏系统时，单病种管理可先暂用EXCEL呈现。

4.专家检查提问有些按条款来问，有些是条款相关的内容，能举一反三，据实以答。

5.18项核心制度的运用与落实。(从病历查看是否有标准流程？评估是否体现PDCA精神）

6.各委员会如何建立?如何运作?（有组织架构、有开会记录等）

7.各种作业落地三合一，说写做一致，众口一致。

8.BLS、ACLS、CPR氛围建立，能展现规范这部分的专业，人人有授课证明，人人会CPR。

9.专家看现场时,主陪、副陪、科室主要受访项目要具体说明清楚。正确果断不摇摆，虚心接受建议，记录改善重点，人员要随时快速地找出专家要的资料。

10.莫忘现场的病患也是受访对象。

11.标准制度的落实就是迎评的基本功底。

03  应急预案准备（全员覆盖）

1.抢救分片区进行：事先有计划方案。

a.整顿院内急救快速反应小组(RRT)并运行实施

b.开展生命支持设备紧急调配的演练

c.带头科室启动各类演练

2.信息系统故障演练：启动多部门联合(门诊、医技、护理单位、药房等)

3.疫情爆发演练，突发公共事件演练等。

4.临床科室逐一进行消防演练。

5.病理科、检验科、酒精仓库等危险化学品泄漏应急演练。

6.批量伤员(大量伤员)医疗应急，严重多发伤到院前医疗救治等演练。

7.演练覆盖行政、总务、后勤等部门，包含外包单位。

8.演练结果留痕(考核成绩、现场照片、检讨改善成效)。

9.特殊医疗纠纷紧急预案演练。

10.院区公共区域病患或家属的抢救演练。

文章参考：

《如何应对“等级评审新标准”？听听这家成功医院的经验之谈！》；

医疗质量直通车，《2022版医院等级评审，浅谈医院管理“改变”与“不变”之道》；

熙牛科技，《赶紧收藏！三级医院等级评审全攻略！》