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DRG/DIP成本核算“四大难”医院如何“攻坚”?
  • 2022-11-02 09:30
  • 作者:DRG DIP研究秦永方
  • 来源:DRG DIP研究秦永方

DRG/DIP支付制度改革来了,DRG/DIP权重/分值是基于区域病组(种)平均费用“大数据”标化,基于区域医保总额预算测算,有的地方每月预结算费率/点值是变值,有的地方每月预结算费率/点值是定值,年终清算后才能具体确定实际费率/点值。医保部门解决了各家医院的医保预算分配和支付结算问题,对于医保基金安全管用高效。医院开始头大了,这些费用按照什么方式核算到科室及病种收入?DRG/DIP成本如何核算?DRG/DIP盈亏如何分析?DRG/DIP病种贡献度如何分析?面对DRG/DIP成本核算“四大难”,医院如何“攻坚”?

DRG/DIP成本核算政策背景

成本核算之所以受到高度重视,与DRG/DIP医保支付制度改革息息相关,成本因素是支付方式改革重要的参考依据。

■党中央国务院高度重视医保制度改革

国家层面发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》强调,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,发挥医保基金战略性购买作用。

《“十四五”全民医疗保障规划》明确,重点推进按病种分值付费的支付方式改革。

国家医保局紧锣密鼓落地推行DRG/DIP付费

《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求,按2022-2024年三年进度安排,分步实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个全面覆盖”。

■国家卫健委高度重视成本核算

《关于印发公立医院成本核算规范的通知》(国卫财务发〔2021〕4号)明确,按照成本核算的不同对象,可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)成本。

■财政部出台公立医院成本核算具体指引

《事业单位成本核算具体指引-公立医院》(财会〔2021〕26号)指出,医院可以选择合理的分配方法,将业务部门各科室成本分配至诊次、床日、医疗服务项目、病种、DRG等成本核算对象。

提示:宏观政策环境要求医院开展DRG/DIP成本核算。

DRG/DIP成本核算医院内部需求背景

近年来,医院面临的内外部环境正发生着巨大变化,医保支付方式改革、医疗市场竞争加剧、受疫情的影响和冲击等,医院既要保持其公益性又要保持健康可持续发展道路,对医院精细化运营管理提出较大的挑战,成本作为运营管理之本,通过精细化成本核算与管理实现降本增效,更加受到医院的高度重视。

■内部管理需求需要加强成本核算

医院要实现高质量发展,经济的高质量是医院高质量发展的物质基础。成本核算有利于医院加强精益运营管理,促使医院合理控制成本、优化资源配置、提升管理水平,进而提高运营效率和效益。

■医保支付制度改革需要加强成本核算

医保DRG/DIP支付方式改革,基于“病种打包付费”,对医院病种增收驱动设置了“天花板”,医院要获得病种收益,必然需要进行成本核算,只有算清成本账,才能有与医保部门沟通谈判的底气,现实情况是医院自己都算不清病种成本账。

■医院绩效考核需要开展成本核算

公立医院绩效考核倒逼,内部绩效考核要顺应绩效国考的指挥棒,医院需要兼顾公益性和经济性的统一,就需要开展DRG/DIP成本核算,为成本管控提供决策参考数据。

■医疗收费价格调整需要加强成本核算

医疗收费价格改革及DRG/DIP付费制度改革,都需要成本因素考量,在病种成本核算资料数据缺乏的情况下,DRG/DIP付费制度改革基于费用法,不能真实反映病种的实际成本,急需医院迎头赶上开展病种成本核算。

提示:医院高质量可持续发展,需要医院加强成本核算。

DRG/DIP成本核算的焦点在哪里?

开展DRG/DIP成本核算,医院存在DRG/DIP知识储备不足、业财融合度差、信息化不支撑三大焦点。

■DRG/DIP成本核算知识准备不足

DRG/DIP作为医保支付工具,对于医院许多财务人员来说,对支付原理缺乏深度了解,对DRG/DIP成本核算相对比较陌生,直接影响到DRG/DIP成本核算工作的开展。

■业财融合度较差

DRG/DIP支付制度改革,在医院对接主导部门是医保部门,一般按照医保基金结余率管理,由于财务部门与医保部门业财融合度差,财务部门不能及时准确确认DRG/DIP收入,不能核算医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本,自然就不能算出DRG/DIP盈亏。

■信息化不支撑

基于DRG/DIP成本核算,是近几年随着支付制度改革爆发的需求,许多先行先试的医院和IT公司都在积极探索,有的采取成本费用比法、有的采取项目叠加法、有的采取参数分配法(誉方医院基于此方法下的综合指数),无论哪种方法,对信息化大数据分析要求提出较大的挑战,许多DRG/DIP软件没有形成规范化和标准化,对医院开展DRG/DIP成本核算不能提供较好的支持。

DRG/DIP成本核算“四大难”如何攻坚?

DRG/DIP支付方式改革倒逼,算清账为管用,DRG/DIP成本核算时不我待,面对DRG/DIP成本核算“收入确认、成本核算、盈亏核算、贡献度分析”“四大难”,结合指导医院精益成本核算经验和软件研发经历,谈一下医院如何攻坚?

DRG/DIP成本核算的第一难:

收入确认如何攻坚?

先了解一下DRG/DIP医保预结算和年度清算:

DRG/DIP病组/病种医保预结算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×预结算费率/点值

医保部门对预结算费率/点值预算,一般按照95%预算,预留5%年底清算。年平时按照这个标准预结算给医院,等到年终清算,确定了实际清算费率/点值,与医院进行年终清算。

DRG/DIP病组/病种医保清算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×清算算费率/点值

年终清算=DRG/DIP病组/病种医保清算费用-DRG/DIP病组/病种医保预结算费用±医保考核奖罚

攻坚:DRG/DIP成本核算人员主要攻坚,需要了解DRG/DIP病组/病种医疗费用、医保预结算和年终清算收入确认。

DRG/DIP病组/病种医疗费用=医院实际发生的医疗费用

DRG/DIP病组/病种预结算收入=DRG/DIP病组/病种/权重/分值×预结算费率/点值×105%(预留5%还原,一般情况下变化不大)

结算费率/点值也可以采取预测法,进行收入核算,结合上年费率/点值,考虑预结算水平。

预测结算费率/点值=(上年实际结算费率/点值+预结算费率/点值)/2×%(增减幅度预测)

DRG/DIP病组/病种预收入=DRG/DIP病组/病种/权重/分值×预测结算费率/点值

DRG/DIP病组/病种结算差额=DRG/DIP病组/病种医疗费用±DRG/DIP病组/病种预收入

提示:DRG/DIP病组/病种收入确认是基于病案首页,与按照项目费用确认不同而语,不是按照医疗费用确认收入,是按照DRG/DIP/权重/费率确认的,两种之间有差异。

例如:

假设:某DIP病种医保支付结算标准10000元,医院医疗费用为8000元,收入确认:

某DIP病种收入=10000+(10000-8000)=12000(元)

假设:某DIP病种医保支付结算标注10000元,医院医疗费用为13000元,收入确认:

某DIP病种收入=10000+(10000-13000)=7000(元)

从两种结果可以看出,成本核算控费的重要性。

DRG/DIP成本核算的第二难:

成本核算如何攻坚?

DRG/DIP第二难点,在于医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本如何核算?既要满足对外报告需求,更要满足对内管理需求?基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验,探索出“五步算”的方法进行探讨。

第一步:DRG/DIP病组(种)药耗成本核算

DRG/DIP病组(种)药材成本核算=∑DRG/DIP病组(种)收费药品+DRG/DIP病组(种)收费卫生材料+DRG/DIP病组(种)诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP病组(种)医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊

提示:开展DRG/DIP病组(种)药耗成本核算,可以为医院分析DRG/DIP病组(种)边际结余贡献提供决策参考。

第二步:DRG/DIP病组(种)诊治科室可控成本核算

DRG/DIP病组(种)诊治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病组(种)药材成本核算+DRG/DIP病组(种)诊治科室直接可控成本核算分摊

提示:开展DRG/DIP病组(种)诊治科室直接成本核算,可以为开展科室绩效考核提供决策参考。

第三步:DRG/DIP病组(种)直接成本核算

DRG/DIP病组(种)直接成本核算=DRG/DIP病组(种)诊治科室直接可控成本+DRG/DIP病组(种)医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊

提示:开展DRG/DIP病组(种)直接成本核算,可以为医院分析DRG/DIP对医院的经济价值贡献度。

第四步:DRG/DIP病组(种)医疗业务成本核算

DRG/DIP病组(种)医疗业务成本核算=DRG/DIP病组(种)直接成本+DRG/DIP病组(种)分摊医辅科室成本

提示:开展DRG/DIP病组(种)医疗业务成本核算,可以为医院分析评价毛贡献。

第五步:DRG/DIP病组(种)医疗全成本核算

DRG/DIP病组(种)医疗全成本核算=DRG/DIP病组(种)医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用

提示:开展DRG/DIP病组(种)医疗全成本核算,可以为医院提供分析DRG/DIP病组(种)净贡献情况。

DRG/DIP成本核算的第三难:

盈亏核算如何攻坚?

DRG/DIP第三难点,在于成本核算如果不能分步计算,按照会计成本核算,绝大多数DRG/DIP病组(种)都是负数一片,影响医院内部精益运营绩效管理使用。因此,基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验,DRG/DIP病组(种)盈亏核算采取“四步法”。

第一步:DRG/DIP病组(种)边际结余核算

DRG/DIP病组(种)边际结余核算=DRG/DIP病组(种)确认收入-DRG/DIP病组(种)药耗成本

DRG/DIP病组(种)边际结余率=DRG/DIP病组(种)边际结余/DRG/DIP病组(种)确认收入×100%

第二步:DRG/DIP病组(种)直接结余核算

DRG/DIP病组(种)直接结余核算=DRG/DIP病组(种)确认收入-DRG/DIP病组(种)直接成本

DRG/DIP病组(种)直接结余率=DRG/DIP病组(种)直接结余/DRG/DIP病组(种)确认收入×100%

第三步:DRG/DIP病组(种)毛结余核算

DRG/DIP病组(种)毛结余核算=DRG/DIP病组(种)确认收入-DRG/DIP病组(种)医疗业务成本

DRG/DIP病组(种)毛结余率=DRG/DIP病组(种)毛结余/DRG/DIP病组(种)确认收入×100%

第四步:DRG/DIP病组(种)净结余核算

DRG/DIP病组(种)净结余核算=DRG/DIP病组(种)确认收入-DRG/DIP病组(种)医疗全成本

DRG/DIP病组(种)净结余率=DRG/DIP病组(种)净结余/DRG/DIP病组(种)确认收入×100%

提示:开展DRG/DIP盈亏核算,为医院评价分析DRG/DIP病组(种)经济价值贡献度提供决策依据,为病种结构调整提供参数。

DRG/DIP成本核算的第四难:

贡献度分析如何攻坚?

DRG/DIP病组(种)成本核算,为医院经济价值贡献度分析提供了决策参数,由于DRG/DIP病组(种)付费是基于费用法,与真实成本关系关联度不高,加之医疗收费定价的不合理性、过度医疗等因素,核算出来的DRG/DIP病组(种)成本及盈亏,不能作为医院学科建设和病种结构调整的唯一依据,还需要综合开展DRG/DIP病组(种)“临床价值、社会价值、患者价值与经济价值”多维度分析。

总之,DRG/DIP付费医改新时代,业财融合大势所趋,管理会计比较得到较快发展,医院广大财务、经济、绩效、运营等相关人员都将不负时代。

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【责任编辑:潘蓉蓉 TEL:(010)68476606】

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