9月初以来，海南将逐步“关停”三级公立医院普通门诊的消息在行业内持续发酵：海南省政府发布《推动公立医院高质量发展实施方案》文件称，未来3-5年内，将严格控制三级公立医院的数量和规模，并逐步取消这些医院的普通门诊。

目前，全国三级医院每年承担的诊疗量占比已超过1/4，普通门诊更是其中的重中之重。取消门诊会引起一阵连锁反应：看病问题如何解决？医院利益分配、转诊如何接待？

“看起来简单，实际涉及到的却是医疗服务体系的全面改造和升级”。医改专家徐毓才告诉健识局。

健识局从各方了解到，正因如此，国家和各地方层面取消三级公立医院普通门诊的倡议虽早已有之，但由于难以推行，这两年的声量并不算大。

海南做出了第一步尝试，为其它地区趟路。

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取消普通门诊≠不看病

海南文件中提到的普通门诊和专家门诊，也就是我们惯常理解的各专科中的“普通号”和“专家号”。海南将逐步取消的是看常见病、挂号的人最多的普通门诊，挂号费也便宜。

广东一家三甲医院的医生对健识局介绍称，一名医生的职业晋升大致会经过规培执业医师、主治医师、副主任和主任这几个过程，在三级医院普通门诊坐诊的以主治医师为主，也是一个医院中数量相对庞大的群体。

按照海南省的设想，取消三级公立医院普通门诊是为了推动省市优质医疗资源下沉，“补齐县级公立医院医疗服务和管理能力短板”。

公众却担心：取消了之后，还能不能去大医院看病？

对此，多位医生和行业人士认为，取消普通门诊只是“取消这个业务板块”，并不等于开除医生或不再看病。医生一般都有所属的科室，取消普通门诊之后，医生可以回归到急诊或住院处，换个方式接诊。

有医生笑称：“也可能改个名称换成专家门诊，不过职级还是要对应的，但费用相应会提升。”

基层医疗确实在不断发展，但患者最青睐的仍然是三级医院：过去的6年间，国内三级医院接诊量由不到15亿人次上升至22.3亿人次，占全国总诊疗人次比例由18.4%上升到26.3%。

健识局了解到，早在2017年年初，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划的通知》时，就曾在“提升医疗服务水平”一项中提到，要控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务。

随后，广东、青海等多地都陆续曾推出过相关文件，如广东东莞市曾在推动医联体建设的文件中规定，三级医院和镇街医院要“逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊”；而原青海省卫计委要求自2017年7月1日起，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。

不过，在具体执行时，很多地区都颇有些“雷声大雨点小”的意味。

一位曾在国内知名三甲公立医院工作的医生对健识局表示，2019年时医院里就曾开始流传过要取消普通门诊，但并未引起关注，随后也没有真的执行。

02

大医院能不能放手

抛开宏观改革这些大概念，对于公立医院来说，普通门诊难取消有一层更现实的考虑：收益。

国家卫健委公布的数据显示，2021年时国内三级公立医院次均门诊费用为370.1元，虽同比下降0.9%，但较之于329.2元的全国均数来看，仍然保持在高位。

前述三甲医院医生对健识局表示，门诊收入是多数医院最重要的收入来源之一，医院不可能轻易放弃；中国人民大学医院管理研究中心研究员曹健在接收《财经》杂志采访时称，三级医院收入“普遍有30%-40%来自门诊”。

健识局了解到，许多大医院住院部的病人都是通过门诊收进去的，一旦取消普通门诊，病人数量随之减少，影响医院整体收治。基层转诊虽也是渠道之一，但转诊程序不通畅，而且不经过门诊的检查，很有可能导致患者接收不准确。

取消三级公立医院门诊后，想要做到医院的利益不受损，目前很难实现。

徐毓才认为，大医院和基层单位的医疗服务价格差距“其实不算太大，尤其是一些高难度的手术和治疗”。如果放弃普通门诊，高难度治疗的收入很可能弥补不了这方面的损失。取消普通门诊后，大医院就需要继续提高技术能力、发展专科，配套提升收费价格。

除此之外，基层医疗机构能不能很好地承接这些被分流的病人，也令人担忧。

有行业人士对健识局直言：目前国内基层医生的水平不高、医疗设施配套不够，“该查的查不准，误诊率高”。

国家卫健委数据显示，尽管基层医疗卫生机构近年来的诊疗人次数不断攀升，截至2021年时已突破42亿人次，超出国内公立和民营医院的总和，且各类基层医疗卫生机构总数高达97.78万个，接近全国医院总数的27倍，但专业卫生技术人员数量却不到医院的二分之一。

该人士认为，想要取消三级公立医院普通门诊，提高基层医疗机构的接诊能力是一个绕不开的问题。归根结底在于，患者究竟“能不能信任基层医生”？

03

核心是推动分级诊疗

徐毓才对健识局表示：取消三级公立医院普通门诊改革的意图，实际上就是想“有利、有效、有序地推动分级诊疗”，执行起来并不容易。

海南先行取消普通门诊，有一定的特殊优势。海南省三级医院本就不多。2021年版《中国卫生健康统计年鉴》显示，截至2020年，海南省内公立医院总数为123家，三级公立医院数量为21家，位列全国倒数第三。

从接诊量上来看，排在海南省后面的也只有西藏、青海和宁夏三地。

海南取消三级医院普通门诊，会是群众受影响最小的省份之一。

徐毓才认为，海南省本次发布只是一个指导发展的文件，且这个方案是方向性、持续性的，“是一个过程而不是一个结果”，后续仍要看具体的政策安排如何。

理想状况下，如果“改革进行得比较彻底”，三级公立医院医生能够下沉到县级医疗机构、定期流转，“病人就不到三级医院去看普通的疾病了，或者占比应该越来越小”。

这种状况显然还未变成现实：国家卫健委最新公布的数据显示，尽管上半年疫情反复，但今年1-5月期间全国三级医院诊疗数量达到了9.09亿人次，同比微增0.3%。相较之下，一级及未定级医院分别下降了0.6%和4.8%。

健识局了解到，想要真正把病人留在基层，还需要各类配套政策。以医保报销衔接为例，比如在简单病症这一块儿，可以尝试在基层医疗卫生机构能报销，但三甲医院不能报，让病人“沿着这个顺序，一路看上去”。

不过，如果真的想要达成这一目标，遇到急诊、疑难病，保证转诊顺畅、且转得准，“还有很多工作要做”。