病历没有及时签字，医生能免于刑罚吗？

我们常说，病历是发生医疗纠纷之后，最直接、最有效的法律证据，也是医患之间争论的焦点，这些年因为病历问题，很多医生都栽了大跟头。虽然已经有了很多的前车之鉴，但刀未落到自己头上，很多医生还是会犯同样的错。

前段时间就有媒体报道，因为病历问题，医生被投诉受到惩罚后，状告卫健委的事件，医生赢了官司，可事情并未结束......

被患者投诉后，医生一头雾水

事情要从2020年11月26日的一场立体定向脑深部核团毁损术并颅骨修补术说起。

患者李某某2010发现了帕金森病，但情况并不严重。直到2016年情况严重，在当地某医院住院，医生不建议做手术，一直服用相关药物治疗，可效果并不理想。

后来，家属听说河南省职工医院这类手术做得比较好，便去了该医院。

2020年11月24日，李某某到职工医院神经外科住院；2020年11月26日，由医生宋某某担任主刀的手术团队为他做了立体定向脑深部核团毁损术并颅骨修补术。

手术很顺利，效果也达到了预期。可谁知，2021年3月10日，家属却转头将主刀医生给投诉了。

得知被投诉后，宋医生一头雾水，为什么会被投诉？

卫健委立案，医生被罚1.5w

2021年3月15日，郑州市卫健委受理了此案，执法人员开始调查，了解相关情况。

据调查结果显示，宋医生有以下违法行为：

一：术后24小时，未在患者的手术记录中签名；

二：没有按照要求在患者手术知情同意书中签名；

三：没有在术后24小时内查房。

调查结束后，4月13日，郑州市卫健委针对前两项立案（而后一项要另外立案处理）。

2021年4月29日，郑州市卫健委向宋医生送达行政处罚事先告知书：拟给予警告；罚款15000元，并责令改正违法行为。

收到告知书后，宋医生认为：郑州市卫健委做出的行政处罚过重，便提出了听证申请。2021年5月17日，卫健委组织听证，驳回了宋医生的申辩。

2021年6月23日，郑州市卫健委正式给出行政处罚决定，他们认为：

宋医生的做法不符合《病历书写基本规范》第二十二条第（十五）项、第二十三条规定，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定。并指出“患者李某某病历中的医学文书多处签名均系在2021年2月5日出院时补签，说明宋知法违法，并非一时疏忽。”

不服处罚，医生状告卫健委

根据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定：医师需要承担法律责任的必要情节，即：医师在执业活动中，违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的。

这也就意味着，医疗文书有缺陷，但没有造成严重后果的，不应该按照违法来处罚。

这次手术并未造成严重后果，郑州市卫健委也并未进行任何结果鉴定，仅仅因为病历没有及时签名，就做出这么重的处罚，宋医生表示不服。于是向法院提起了诉讼，要求撤掉卫健委做出的行政处罚。

告赢之后，事情并未结束

2021年12月1日，法院受理了案件。

2022年2月22日，法院公开审理了本案。

法院认为：宋医生作为主刀医生，未按要求在患者手术知情同意书中签名，未按规定于术后24小时内在手术记录中签名，违反了《病历书写基本规范》的要求，但在郑州市卫健委受理投诉及立案之前，均已经补签名，改正了其违法行为，且在行政处罚程序中，宋某某能配合行政机关调查，如实陈述。

依照《中华人民共和国行政处罚法》行政处罚实施的基本原则，从轻或者减轻行政处罚，不予行政处罚的具体规定，法院综合考量，认为宋某某的违法行为明显属于情节较轻、社会危害性较小，且已经在案发前自行改正，可以不予行政处罚，决定依法采纳宋某某的部分申辩意见，依法撤销郑州卫健委作出的行政处罚决定。

法院审理结束，宋医生告赢了卫健委，本以为事情就此结束，却不想卫健委不服这样的判决，向郑州市中级人民法院提起上诉。

他们认为：若是对这种违法行为不予处罚，属于实质上认可了手术医生可以补签名这一情况，明显会鼓励和催生医生不按要求记录和签名的行为出现，对医疗机构在病历书写管理方面造成一大挑战。

图源：医师报

二审：撤销一审判决

在二审中，郑州市中级人民法院审理查明的事实与一审一致。但他们认为郑州市卫健委做出的行政处罚并未不当。

一：在一审中，患者家属针对该手术已经提起医疗纠纷诉讼，宋某某没有在手术知情同意书和病历中签字的情况不止这么一例；

二：宋某某是在患者家属复印病历中发现没有签名后，才补上的签名，但截止二审询问时，医院保存的电子病历中均未发现宋某某补签；

三：《医疗纠纷预防和处理条例》对“未按规定填写病历资料”的行为有明确的处罚规定，原审法院依据《行政处罚法》判决对宋某某免予行政处罚，不利于引导医务人员严格遵守医疗活动准则和医疗行为规范；

四：医疗卫生行业属于特殊行业，国家对该行业的规范和职业行为准则也作出了严格的规定，如针对涉案不按照规定填写病历的行为放宽处罚尺度，突破国家法律法规规定的处罚幅度，既不利于树立医师严格遵循职业规范的执业风气，也容易引发医疗纠纷，最终影响社会稳定。

综上，二审法院作出判决：撤销河南省郑州市一审法院（2021）豫0105行初333号行政判决；驳回宋某某的一审诉讼请求。一、二审案件受理费各50元，均由宋某某负担。

病历书写事无大小

病历在医生的工作中，扮演着多重要的角色，我们已经强调过无数次，但真正到临床中时，却还是会出现各种各样的问题：比如书写潦草，比如不签名，再比如缺字漏字。

这些普遍存在的情况，若是不被查还好，要是被查了，总是能够一查一个准。

在这个医患关系紧张的时代，要是遇上难搞的患者及其家属，上述宋医生经历的事，就是最真实的写照。若是出现严重的医疗后果，罚款几十万，相关人员被吊销执业资格证也不是不可能（有兴趣的可以自行去网上搜索相关案例）。

为此在这里由衷的建议各位同仁，还是长长心吧，在书写病历时一定要实事求是，认认真真书写，老老实实对待，若是当时没来得及完善，忙完之后也要抽空补上，以免给自己带来麻烦，激化医患矛盾，惹上一身官司。

认真书写病历，不仅仅是对患者负责，对医院负责，更是对自己的保护。

都说为医者，应该如履薄冰，如临深渊，这不仅仅局限于在患者的治疗上，更应该体现在治疗过程中的方方面面。

平时工作中，一定要谨慎暗藏在深处的不确定性，不能抱有侥幸心理，觉得这样的事不会发生在自己身上。