飞检成常态，诊疗要规范。

新一轮全国医保飞检正在开展中，这一次将对分解住院、挂床住院、核酸检测费用进行重点检查。

自今年7月起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。

截至8月18日，国家医疗保障基金飞行检查已经在黑龙江、吉林、广西、河北、内蒙古、江西、江苏、福建等8个省份陆续开展。

每组飞行检查持续10天左右，将对医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材（骨科、心内科）使用等情况开展检查，对通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的行为进行严厉打击。

医保飞检“倒查两年半”

剑指这些重要领域

5月31日，国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》）。方案中明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求，而在去年年底，《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》出台就提前将医保飞检制度化、规范化。

根据《工作方案》，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

值得关注的是，此次飞检进一步升级“智慧监管”手段，加强了数据分析，监管愈加严格。

近3年国家医保局追回医保资金金额。“医学界基层医声”制图

近几年，国家医保局持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处违法违规违约医药机构数，解除医保协议、行政处罚、移交司法机关案例数，追回资金基本保持逐年增加状态。

从历年医保飞检相关政策脉络可以清晰地看出，飞行检查工作也在逐步常态化、规范化。随着“两库”建设的落地和全国统一医疗保障信息平台的建成，可以预测，未来医保飞行检查工作将会更主动、更精准。

上一轮飞检发现

违法违规使用医保基金5.03亿元

5月19日，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》。

公告显示，2021年，国家医保局联合国家卫生健康委、国家中医药管理局对29个省份的68家定点医疗机构进行检查，共涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

过度诊疗、超量开药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、分解住院、挂床住院等现象，也大量存在于各个医疗机构中占涉嫌违法违规总金额的31.5%。

基层医院成飞检重点

《2021年度医保基金飞行检查公告》显示，国家医保局对全国29个省份的68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）检查，其中基层医院占3成以上。

串换药品、分解住院、挂床住院在基层医院经常发生，需要引起各个负责人的注意。

近几年，基层医院得到了重点监管，发生了典型案例：

医院内发生了药品串换，卫生院院长或被撤掉党内职务、政务职务，或被开除党籍、开除公职，还被中纪委官网通报。

广东一家乡镇卫生院为本院职工办理挂床住院，不仅被医保局追回医保资金，还被处罚了105万元。

在此，“医学界基层医声”提醒广大基层医疗机构，《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》）已经于2021年5月1日正式实施，《条例》明确规定，不得通过分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品、虚构医药服务项目等方式，骗取或诱导、协助他人骗取医保基金。

如果定点医疗机构违反相关规定，医保经办机构可以按照服务协议暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或其所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

根据不同的违法情形，定点医疗机构可受到处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款、处1万元以上5万元以下罚款、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款、暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉医保基金使用的医药服务、吊销执业资格等不同程度的处罚。