“医共体建设的关键是实现同质化，而其中最大的挑战是理念同质化。”经过3年的医共体建设探路，浙江省平阳县人民医院院长李先锋作出这样的论断：真正要想调动起大家的积极性，实现‘一家人、一本账、一盘棋’，首先要关注和解决利益分配问题。

平阳县人民医院院长李先锋

浙江省医共体建设走在全国前列。2018年底，浙江省正式发布县域医共体建设文件。2019年4月，平阳县成立了以县人民医院、县第二人民医院和县中医院为牵头单位的3家医共体。其中，平阳县人民医院医共体下辖8个乡镇卫生院，医疗服务覆盖38万余人，接近全县人口的一半。

医共体到底应该如何建？怎样发挥医共体效力，让它成为全民健康的“保险带”？这在当时并没有现成的经验可供借鉴。“那就从现实出发，直面其中的问题短板，迈出平阳独特的‘步子’。”李先锋的话语掷地有声。

平阳县人民医院俯瞰图

基层医疗发展陷入“泥淖”

任何一项成功的改革，都离不开背后的推动者、操刀者。李先锋，人如其名，骨子里始终涌动着敢为人先的冲劲。

李先锋打破常规、率先改革的底气并非没来由，他于2012年接任平阳县人民医院院长，当时医院人均产值仅有27万元，年业务收入2.5亿元，药占比在一半以上，职工绩效按照收减支结余提奖进行分配，上有封顶，下有保底，职工积极性不高，工作效率堪忧。

“不改革就没有出路！”李先锋自上任之初便力排众议开启了大刀阔斧的绩效制度改革，在没有增加一个人、一张床的情况下，业务收入在其到任的第二年便实现了43%的大幅提升，并在之后的几年中一直保持直线上升。2016年，医院实施了第二次绩效分配改革，细化了临床科室绩效考核制度。“现在医院的业务收入将近9亿元，职工人数从2012年的一千人增至近一千五百人，人均产值达到六十万，医院发展进入良性循环轨道。”

平阳县人民医院医共体成立挂牌

平阳县人民医院在绩效改革上积累的经验为后来的医共体建设指明了方向。

医共体建立之初，李先锋敏锐地意识到，基层医疗机构由于缺乏人员激励机制，普遍存在“干多干少一个样、技术好坏一个样”的情况，“平均主义”“吃大锅饭”现象严重。

他列举了这样一组数据：平阳县基层医疗机构人员待遇偏低，年平均收入仅8万余元；人才流失严重，2020年辞职人数达21人，基层在职医务人员中从事临床一线岗位的仅占40%左右；基层医疗服务能力不强，医疗收入占总收入的51%，药占比高达81%；基层医疗机构的绩效方案水平参差不齐，2020年，外出进修12人，仅占全县进修人数的18.7%。

更让李先锋忧虑的是，乡镇卫生院存在重公卫、轻医疗现象，卫生院诊疗技术能力不断弱化。全县22家乡镇卫生院，开设急诊的仅有5家，无一开放夜间门诊。“基层医院医务人员的作息时间完全参照政府机关，节假日休息，这种‘清闲’状态与县级医院的奔忙形成巨大的反差，分级诊疗难以落实。”

李先锋分析，一方面，基层分配机制存在“天花板”（总额限制），开展医疗业务工作的多少，从收入上难以体现差距，职工工作的积极性无法调动；另一方面，随着国家对于公共卫生经费的投入增加，这成为基层医疗单位的主要收入来源，仅公卫经费基本就可以实现“旱涝保收”。

“部分基层医疗机构甚至连基本的静脉输液、清创缝合等都做不了，最终的结果是三方不满意。”李先锋指出，百姓不满意在于就近就医的需求难以满足，遇到小问题也要到县级医院；职工不满意体现在收入普遍偏低，临床一线与行政后勤差别不大，医务人员没有获得感；同时，三级医疗体系建设不健全，分级诊疗、医防融合沦为“空话”，政府也不满意。

岗位设置“做好减法”

李先锋深知，“人财物”统一的关键在于人，人的问题是难点更是重点。“只有大家‘拧成一股绳’，形成相互认同的医疗服务理念，考核机制上实行多劳多得、优绩优酬，才能让医共体内各单位的医务人员形成努力拼搏的团队氛围，从而实现优质医疗服务的全面提升。”

在李先锋看来，医疗技术以及管理的同质化很容易达成，通过培训、跟岗，乡镇卫生院医生到县医院轮训、进修，县医院医生到乡镇卫生院带教等，建立起一套完善的机制，进而促进医疗服务同质化。

而理念同质化是其中的最大挑战。“耐心引导很关键。”通过调研、培训、会议等、各种形式，引导大家逐渐形成理念趋同。

“可以预见，通过公共卫生服务来保障人员的基本收入是不可持续的。”李先锋直言，从当前来看，公共卫生服务考核不够严格，未来如果政府严格按照老百姓享受到的实际公共卫生服务量来予以支付经费，卫生院能够拿到的公共卫生收入将大打折扣，同时，没有基本医疗支撑的公共卫生服务将会成为无源之水，不会得到老百姓的认可。”他强调，“躺在米缸里的日子很快就一去不复返了，乡镇卫生院绩效改革势在必行。”

平阳县人民医院医共体分院全-专科联合门诊

在宣教之外，李先锋更推崇沉浸式教育。“我们让乡镇卫生院的医生，更多地来县医院跟我们的医生一起看门诊、查房，在提升他们技能的同时，让他们看到县医院医务人员的工作强度、忙碌程度。”目睹了高收入背后付出的艰辛，大家更容易感同身受，将能够逐步认同利益分配要与医疗卫生服务绩效相挂钩，即工作风险越高、付出越多、技术越复杂，相应工资也越高。

2020年10月，平阳县人民医院医共体率先启动岗位设置改革和绩效改革。针对乡镇卫生院医疗业务水平低，人员结构良莠不齐，尤其是后勤、行政管理人员人浮于世，医务人员从事管理之后不再从事业务等现象，李先锋从“一盘棋”管理、推动人才下沉、降低内部流动条件三个方面用岗位设置“加减法”进行改革：按标化当量分类核定人员编制，通过定岗、增岗、并岗、顶岗、腾岗、聘岗等岗位管理方式，整合岗位，提高人员使用效率，人员整组实现“轻装上阵”；总院根据医共体单位辖区人口数量、诊疗服务功能、疾病数量等进行精准下沉；医共体内部流动（定向培养对象除外）在原单位最低服务年限从五年放宽到三年，且不受职称聘用年限限制，有效推动医共体内岗位流动，提高医疗资源分配效率。

医共体成员单位内部人员结构重新设置后，有医疗背景的管理者，同时也要服务于临床，进行岗位延伸，最直观的变化是临床医生增加了。李先锋介绍，“管理、工勤岗位占比分别低于5%、10%，总院5位业务骨干挂职分院医疗副院长，10名管理人员参与医共体成员单位的管理，34个科室实行垂直化管理，医共体同质化驶入快车道。”

绩效改革注入“强心剂”

“自从来这里进行盆底康复治疗，我的盆腔炎再也没有复发过，真是太感谢卫生院的医护人员了。”市民向女士在平阳县人民医院医共体萧江分院进行复查时激动地表示。

原来，向女士曾因下腹痛、腰酸反复发作，来到该院检查，“我最初对盆底康复治疗心存疑虑，后来吃了五天药效果不佳，复诊时才决定做盆底治疗，没想到10次便治愈了。”

类似向女士这样在基层解决健康问题的患者不在少数，医共体实施绩效改革后，群众的基层就医信任度有了明显提升。据了解，萧江分院开展盆底康复治疗已经一年有余，受到百姓热烈追捧，就医反响良好。以往辖区女性群体需要进行盆底康复治疗都要跑到平阳县人民医院等县级医院就诊，往返奔波十分麻烦。现如今，盆底康复治疗已经成为萧江分院独具特色的新项目，每个月都有几十例患者预约就诊，极大方便了基层百姓。2021年，该院就诊患者数量明显增加，其中，盆底康复治疗相关门诊科室一天能增加15%至20%的就诊人次。

平阳县人民医院总院专家对医共体分院患者进行5G查房

“在绩效改革中，打破县域医共体成员单位薪酬‘天花板’，切实落实‘两个允许’，允许收支结余提取不超过20%的事业基金后，其余用于发放人员奖励。”李先锋直言，县编办、人社、财政、医保等职能部门形成联动，高标准落实医共体建设的人、财、物保障。

其中，县财政拨款设立绩效改革“资金池”，用于人员绩效分配、增量兜底和专项绩效奖励等；县编办下达医共体次年用编指标，提高人才招录灵活性、机动性；县人社协调推进医共体岗位竞聘和薪酬制度改革；县医保切实推动医保差别化报销，制定医保总额预付制、平等协商谈判制和“超支分担、结余留用”激励约束机制……

李先锋指出，平阳县地貌多样，平原、山地、海岛不一而足，这意味着不同乡镇卫生院之间发展水平存在较大差距。基于此，如何科学合理设计绩效分配方案呢？李先锋介绍，医共体梳理了不同层次分院的运行现状，根据基层医疗单位的地理位置、人口分布等，建立数学模型测算，转化为相应系数，同时，将服务内容根据劳动付出、风险大小及成本投入等转化为标化工作当量，科学分配医共体绩效基金，合理拉开各分院收入差距。

“设计方案的初衷是保障基层卫生院，特别是山区、海岛乡镇卫生院的医务人员享有合理的待遇。”李先锋表示，山区、海岛常住人口少，经济条件差，那么在相应系数上进行倾斜，比如海岛地区卫生院系数为2.0，而主城区卫生院仅有0.9。“此举起到了‘四两拨千斤’的作用，用好用‘活’绩效基金，有力调动起基层人员工作积极性，促进各乡镇卫生院均衡发展。”

此外，绩效核算方案根据基层单位内部科室的工作特点，结合标化工作当量、运营情况和成本核算等，对绩效资金进行统筹合理再分配至内部科室。在基层科室内部精准分配绩效，根据职务、年资、工作量、科内考核、扣分项等进行最终精细化分配至个人。

“绩效分配逐层递进，逐步细化，岗位绩效人为性的把医护和行政分开，绩效考核向医疗服务一线、业务骨干、关键岗位、偏远地区倾斜，真正体现了‘多劳多得、优绩优酬’。”李先锋坦陈，改革实施后，基层医务人员收入分配结构得到优化，2021年人均收入较2020年同比增加20%以上，且各岗位年收入差距合理拉开，行政与临床最大差距达7万元。例如萧江分院，2021年实施改革后临床、医技、护理等一线核心岗位收入明显增加，尤其是2月份各岗位绩效奖金收入同比增长逾100%。

不仅如此，李先锋紧扣基层“痛处”，设立专项绩效奖励资金，专款用于医共体分院开设24小时急诊、中医适宜技术、新技术新项目、新增病区、医疗安全绩效、继续教育与外出进修、指令性任务等。

对平阳县人民医院医共体分院进行疫情防控培训（防护服穿脱）

比如，对计划开展急诊的卫生院，给予10万元经费，用于急诊室建设及运行经费补助，已开通急诊的医院给予5万元的运行经费补助；新增一个病区，床位在20张以上的，在病房建设上予以10万元经费投入；各卫生院根据平阳县卫生健康局医政科认定的中医适宜技术目录计划开展的中医馆（国医馆），予以一定经费用于建设及运行；各卫生院申请的新技术新项目，经认定，分别给予1-5万元不等的单项激励……

平阳县人民医院医共体在深化全员岗位管理和薪酬绩效改革方面，率先打出了一系列“组合拳”，并于2021年在全县医共体成员单位内全面实施，取得良好成效，获得浙江省综合医改2021年度“十佳典型案例”之一，同时获评2022年浙江省政府激励督查项目，有力打造了医防深度融合的医共体“平阳模式”。

值得一提的是，绩效改革实施后，平阳县医共体成员单位一线人员从“等靠要”到主动“找活干”；申报新技术新项目45项，夜（门）急诊从11家增加至22家，实现县域全覆盖，提高老百姓的就医获得感。全县医疗总收入同比增长7.9%，药占比降低2.39%；门急诊人次同比增长7.1%，住院人次同比增长11.67%，两慢病基层就诊率达72.1%。

“当下已经基本解决了生存问题，但与老百姓的现实需求仍有较大差距。接下来，我们将继续深化改革，加强学科建设，提升基层硬件保障、强化智能信息融合，为鳌江流域老百姓提供优质、便捷、安全的医疗服务。”对此，李先锋信心十足。

医共体到底应该如何建？怎样发挥医共体效力，让它成为全民健康的“保险带”？2020年10月，平阳县人民医院医共体率先打出系列“组合拳”——启动岗位设置改革和绩效改革，并于2021年在全县医共体成员单位内全面实施，取得良好成效，获得浙江省综合医改2021年度“十佳典型案例”之一，同时获评2022年浙江省政府激励督查项目，有力打造了医防深度融合的医共体“平阳模式”。