近年来，随着我国人口结构的变化，康复医疗潜在市场需求非常旺盛。就在这种情况下，有人盯上了这块儿大蛋糕，康复领域骗保案件呈现高发频发态势。

“坍塌式”腐败再现，院长、儿科主任组建康复科骗保

近日，河南省睢县人民法院公开审理了一起骗取国家医保资金的诈骗案。被告人孙某等8人犯诈骗罪，被判处有期徒刑十二年至一年不等的刑罚，并处罚金5万元至5000元不等。

图 睢县法院

法院经审理查明，被告人孙某伙同漯河市某医院院长李某、儿科主任李某乙在该医院组建康复科。被告人李某、李某乙在明知医院无组建康复科资质的情况下，根据孙某提议，由孙某在河南省内多个地市以免费治疗的名义拉取脑瘫、偏瘫病号入院。

孙某收取住院病人的银行卡及密码、社保卡、身份证。由李某乙负责康复科工作，李某、李某乙调配医院工作人员，被告人王某作为助理医师协助李某乙制作虚假病历，被告人杨某、赵某作为护士协助李某乙伪造病历，被告人郭某作为药库主任伪造药品出、入库记录，被告人郭某乙负责骗取医保款的账目记录，并帮助伪造住院结算票据。

李某乙等康复科医务人员在医院康复科内进行与病情无关的象征性治疗，病人住院后以按摩、电疗等诊疗方式为幌子，应对医保部门检查，长期采取伪造病历、虚构医药服务项目、分解住院等模式，由孙某、李某乙等人分别在病人所在市县骗取国家医保资金。

自2020年12月至2021年11月，被告人孙某等8人分工协作、相互配合，伪造65名居民的住院病历，药品出、入库单，伪造住院支付结算票据，共计报销131人次，骗取国家医保资金1177474.02元。

另有48份已经伪造成功的病人病历，尚未在伪造住院病历的病人所在地医保部门进行报销，涉及未报销医保资金共计533246.64元。

法院审理后认为，被告人孙某等8人分工协作、相互配合，制造虚假病历、伪造药品出入库单，伪造病人住院支付结算票据，用于骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，公诉机关指控的事实和罪名成立。被告人孙某等人系共同犯罪。

被告人孙某、李某、李某乙在共同犯罪中起主要作用，系主犯，应当按照其所参与或组织、指挥的全部犯罪处罚。

被告人郭某、王某、杨某、赵某、郭某乙在实施犯罪过程中起次要或辅助作用，系从犯，应当从轻、减轻处罚。

被告人孙某等8人在开庭审理期间诚恳悔罪，态度较好，自愿认罪认罚，并签署了认罪认罚具结书，属有悔改表现，可酌情从轻、从宽处罚。

康复领域骗保案例频现，原因为何？

类似康复医疗骗保案件并不止漯河一家。

2021年4月，经吉林省辽源市医保局调查，辽源一老年康复医院存在不合理收费、不合理诊疗、低标准住院及超范围使用限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金105万元；

2021年12月，据国家医保局披露，广东河源市东源县一康复医院，因存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等违规行为，涉及金额约84万元（追回、罚款）；

同一时期，湖南湘阴县一康复医院因分解项目收费、重复收费、过度诊疗等问题，被医保局责令退回违规资金近50万元，并加处1倍罚款；

2022年1月，安徽合肥一康复医院因虚假治疗骗保被医保局通报、并处暂停医保结算两个月；

2022年2月18日，山东临沂市一康复医院也因违法使用医保基金，被处相应金额4倍的罚款35万元；

2022年4月29日，云南普洱一康复医院便因医保违规，被当地医保局责令其整改，并追回违规费用约115万元；

同日，广东汕尾一康复医院也因重复收费（关节松动训练、平衡功能训练）被医保局通报曝光，追回违规结算的医保基金约14.7万元......

近年来，康复领域骗保案例频现，原因究竟为何？

众所周知，目前我国国民健康存在慢性病和老龄化两大威胁，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病病人非常多，老龄化呈现基数大、速度快和未富先老三大特点，这些人群潜在的健康威胁就是心脑血管疾病、骨关节疾病，加之婚育压力巨大，生育欲望下降，结婚生育年龄普遍延迟，如此，出生儿童缺陷也将会增加，而人们对于优生优育又特别期待，因此，可以预见未来神经康复、骨科康复、心肺康复、儿童康复、老年康复市场非常之巨大，社会需求极其旺盛。基于此，未来康复治疗市场必然会火起来。也必然催生康复医学井喷。出于满足人民群众医疗需求减轻群众医疗费用负担的目的，近年来医保将越来越多的康复项目纳入医保支付范围。

正是在巨大的市场需求和政策利好助推下，一些人眼睛放光盯上了康复医疗这块大蛋糕。本案例就是如此，明知医院无组建康复科资质的情况下，私自开展业务，千方百计诱骗病人、伪造医疗文书，骗取医保基金，最终以诈骗案获得刑罚，实在是罪有应得。

严格医保监管下，康复医院当如何？

首先，作为医院管理者一定要有敬畏意识。一是敬畏法律，二是敬畏监管。作为普通的员工，也一定要廉洁自律，规范行为，实实在在做事，本本分分做人，否则一旦作了骗保的帮凶，最终出问题了自己也难以逃脱法律的制裁。要想人不知除非己莫为，别为了可怜的一点儿吃饭钱而走上违法犯罪的邪路。