飞检组空降，彻查医院账本

7月8日，国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开，这标志着2022年度全国医保基金飞行检查正式启动。

在启动会上，国家医保局基金监管司有关负责人强调，要充分认识医保基金监管的重要性、复杂性和艰巨性，要依法依规开展好医保基金飞行检查，要加强飞行检查结果运用，要严格落实飞行检查“三严禁”工作要求和“六不准”工作纪律。

据悉，本组飞行检查将持续10天左右，将对2家医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材（骨科、心内科）使用等情况开展检查，对通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的行为进行严厉打击。

今年5月，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》。内容显示，在去年的飞行检查中，被检查的68家定点医疗机构，50家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%；

54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

2022年，飞检的力度不会弱。国家医保局今年首次公开发布了详细的飞检计划。

按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，自今年7月起，四部委将联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。

检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。检查时间范围为2020年1月1日以来。

根据检查内容，针对定点医疗机构，将重点检查：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

针对医保经办机构，将重点检查：异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

据央视新闻报道，2018年国家医保局成立以来，连续三年专项治理，连续两年全覆盖检查，累计检查定点医药机构171万家次，处理73万家次，追回医保资金348.75亿元。持续锻铸飞行检查利器，仅2020年全国就累计飞检医药机构2280家次，查出涉嫌违规金额98.9亿元。

数据精准狙击，监管风暴来袭

值得关注的是，今年的飞检行动加强了数据分析。

结合检查重点，飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。每个飞检组中，特别包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。

事实上，在去年的国家飞检中，已有数据筛查的身影。陕西、宁夏等14省份医保部门在国家飞检结束后，对国家飞检组已提取疑点数据但未实施现场检查的医疗机构进行了延伸核查，追回违法违规使用医保基金3714万元。

今年5月，人民日报发文称，全国统一的医疗保障信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。统一医保信息平台涵盖支付方式、药品和医用耗材招采等14个子系统，已在支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。

据国家医保局介绍，平台智能监管子系统利用数据分析模型等现代化信息技术手段，依托全国医保大数据，通过智能监管规则库为各地医疗保障智能监管业务提供业务依据。

全国统一的医保信息平台建立后，将实现大数据实时动态监管，对全国药耗监管产生飓风效应，行业隐秘问题也更易被揪出。

去年9月，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》。其中已经明确，要全面建立智能监控制度。

要积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

要建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。