我国从2015年开始实施分级诊疗改革，迄今已近7年，目前看，“大医院人满为患，基层门口罗雀”的现象并未根本改变。深入分析发现，分级诊疗所采用医联体模式存在至少10个问题，需要不断完善。

采用历年来《中国卫生统计年鉴》的统计口径和统计数据分析发现，2015年至2020年基层医疗机构诊疗人次在总诊疗人次中（基层医疗机构和医院的诊疗人次之和）占比下降3.1个百分点，同期在各级医院中三级医院诊疗人次占比上升4.9个百分点，而二级医院下降3.9个百分点，一级医院下降1个百分点。

分级诊疗政策从建立起经历了三次变化，实施时间最长、最主要的实现路径是建立医联体。通过长期跟踪和观察，笔者发现，推行医联体面临许多阻力和问题，最典型的问题有以下10个：

◆ 问题1：利益冲突

在资金随着患者走的背景下，一个旨在减少大医院服务量的改革却由大医院领导，显然是存在利益冲突的，有人戏称这是“由地主领导土改”，其结果必然是大医院“虹吸”患者和基层优秀医务人员。

◆ 问题2：支付冲突

为了解决上述利益冲突问题，卫生部门主导的政策试图采用对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保“总额付费”的方式建立“利益共同体”。然而医保部门主导的医保支付方式改革却要求DRG/DIP实现三年全覆盖，医保支付方式存在冲突。

目前一些成功案例采用同时开展总额付费和DRG/DIP两种支付的做法做变通，同时开展两种医保支付方式改革，显然是不得已而为之。然而根据DRG/DIP三年行动计划，医保将“减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式”，上述变通的余地也越来越小。

建议尽快在国家层面统一医保支付方式改革政策，减少政策之间的冲突。

◆ 问题3：机制缺陷

推行医保“总额付费”有难度，可是即便实施了“总额付费”，医联体相关政策也还存在短板，还需要其他政策配套才行。

总额付费在10年前就在上海北京等地实施过，总额付费有激励医疗机构主动节约的机制，但是要想同时具备“激励预防、激励慢病管理”的机制，还需要“基层强制首诊”配套。

这是因为预防和慢病管理“见效时间”比较长，如果患者就医是自由的，医务人员就很难通过疾病预防和慢病管理获得回报。而实施“基层强制首诊”是有难度的，尤其是在城市和交通便利的地区。

◆ 问题4：人事冲突

在各地的医共体建设经验中经常看到“六统一”管理等内容，比如统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材企业配送等。

我们知道，公立医疗机构是不同的政府部门举办的事业单位，根据《事业单位领导人员管理规定》等文件要求，对事业单位负责人的管理采取“党管干部、党管人才”原则，事业单位负责人的选拔任用、考核评价要由相应的党组织负责。

如何既坚持党管干部原则，又落实总院长统一人事管理，也是一个待解的问题。

◆ 问题5：财务冲突

同样，公立医疗机构是由不同的政府部门举办的，在“分级财政”体制下，医联体统一财务管理也与各级政府“财权与事权统一”原则冲突。

◆ 问题6：定位模糊

根据《基本医疗卫生与健康促进法》各级各类医疗机构有不同的诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

医联体“六统一”管理模糊了上述定位，牵头医院实际上变成了业务上的“全能”。　

◆ 问题7：政事合一

医联体的本质是政府部门将部分管理权力让渡给总院长，总院长承担了部分行政管理和事业管理职能，医疗服务体系政事不分问题将更突出。这是否与国家的上位改革一致，需要明确。

值得注意的是，有些县只有一个由县医院牵头的医共体，医共体向下整合所有医疗机构，总医院和卫健委/局之间的职能交叉重叠问题十分突出。

◆ 问题8：组织落伍

分级诊疗的核心是不同医疗机构之间的分工与协同问题，其本质是组织管理问题。

随着信息技术的高速发展，各类组织有扁平化、去中心化、虚拟化的演变趋势。我国政府“省管县”改革和国外“基本作战单元小型化、指挥系统扁平化信息化”军事变革也符合这一趋势。

分级诊疗所采用的组织模式可能与上述趋势相反。一是管理层级增加，有关政策要求设立医联体管理专门机构，或者在医院层面成立理事会。二是采用传统的整合资源模式，在信息文明时代像“滴滴打车”一样，根据临时任务（某一单服务）组织外部资源（车辆和司机），而在工业文明时代整合外部资源往往要通过并购重组成立结构更复杂的新公司。

◆ 问题9：定向转诊

通过纵向一体化成立的医联体，有定向转诊的弊端，患者在医联体内流转，必须按照规定转至本医联体内的特定医院，但可能并不是对于该病症治疗较为擅长的医院，可能会导致即便在同一区域有专业特长和收费水平更合适的医院，患者也无法转诊。

◆ 问题10：似是而非

在分级诊疗政策领域有一些说法听起来有道理，但经不起推敲，建议有关部门和专家予以重视。

说法一是“同质化”，有官员解释采取大医院主导的原因是“医生不同质”。医生不同质问题确实存在，但是要求基层的医生都达到北京协和医院医生的水平，似乎既没必要、也不可能。同质化以及因此而制定的政策需要反思。

说法二是“优质医疗资源下沉”，这是经常见于媒体的说法，患者在居家附近就能接受知名专家的诊疗服务，似乎与改革初衷相符。然而由于专业越分越细、大专家更依赖尖端仪器等原因，专家到基层出诊，也经常遇到患者门可罗雀、无计可施的局面。分级诊疗究竟是重症患者“送上去”，还是让大专家“沉下来”，这一问题也需要反思。