病历规范化书写究竟有多难？为何总有医疗机构在“危险”的边缘频频试探？不到俩月，河北医科大学第三医院因病历书写不规范接连被罚款6万元。

不足2月，被罚3次了！

据河北石家庄市桥西区人民政府发布的行政处罚公告显示，从9月到11月，两个月内，河北医科大学第三医院（以下称“三院”）已经收到当地卫健局的三张“罚单”，均与病历书写相关。

据“行政处罚决定书”披露，5月28日，桥西区卫健局针对接到的三院“拒不提供电子病历，涉嫌伪造病历”投诉问题予以立案调查，后查明，三院医师孙某、崔某未按规定填写患者付某病历，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》规定，遂被给予警告和处罚款人民币两万元的行政处罚。

其中，三院医师孙某除了未在8小时内完成患者付某的首次病程记录和未按规定填写其术前讨论的讨论日期外，还与医院另一医师崔某未按规定填写患者付某的病程记录时间。

不到一周，相似的一幕又重演了。

6月3日，患者褚某某因病在三院住院，期间先后复印两次病历，但令人意外的是，两份病历的内容却明显不一致，在这之后，褚某某以医院“涉嫌伪造、篡改病历”为由进行投诉，并获得受理，8月6日即被当地卫健局立案调查。

经过调查，三院医生窦某未按规定填写患者的入院记录，违反了相关规定，为此，三院除了受到警告外，还领了1万元罚单。

而在这之前，三院还因涉及未按规定填写真实、准确的书写病历于7月8日被立案调查，涉事医生为王某某、申某、李某，其中三人还一同涉及未按规定审阅研究生书写的患者病历，造成病历书写错误。最终，被处警告和罚款3万元。

实际上，早在2020年11月，针对外界投诉的三院病历书写问题，桥西区卫健局就立案调查了一起，查明三院一名医生未按规定填写患者2018年11月14日、22日的门诊病历。医院无例外地被处警告和罚款1万元。

医院官网显示，河北医科大学第三医院（河北省骨科医院）始建于1958年，现已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救于一体的省级综合性三级甲等医院。医院现有中山、友谊、湘江三个院区，及铁门关医院（对口援疆托管医院）。其中医院骨科、肾内科为国家临床重点专科。

一批医疗机构被罚

病历作为具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，关键时还可以成为医务人员的保护伞，因而，病历的规范化书写格外重要。然而，还是有不少医疗机构纷纷“踩雷”。

据了解，今年9月，成都一家医疗美容门诊部半年内受到两次行政处罚，合计罚款9万元，其中就涉及病历书写和保管不规范。

据济南市人民政府官网消息，2021年7月，包括济南神安医院、山东手足外科医院、济南舜德护理院、济南妇儿医院等在内的6家医疗机构因病历书写问题被济南市卫健委罚款1.5万元或4万元不等。

同样是在济南，此前济南显微外科医院还因未按规定填写病历资料，经处罚再次发现存在该行为，被当地卫健委警告和罚款3万元。

而在6月，河北省唐山市也有多家医院因为病历书写不规范，被唐山卫健委依法实施行政处罚，并进行公开通报，罚款金额3万到5万多元不等，其中就包括华北理工大学附属医院、唐山康诚医院、遵化市人民医院以及滦南县医院。而河北廊坊某二级医院还因未按规定实施病历管理制度被警告并处罚款2万元。

值得注意的是，山西大同市第四人民医院除了未按规定填写病历外，还存在“局麻”写成了“全麻”等，曾被警告并处罚款2万元。

而据“江西发布”消息，在今年5月，江西省鹰潭市卫生健康委员会卫生监督员在对鹰潭市人民医院进行卫生监督检查时，还发现一个患者的两份病历都未发现患者手术记录，其中一份病历的主治医师和住院医师签名为同一人，另一份的医师签名处未签名，最终，该医院被予以警告并罚款2万元。

病历既要写好，也要管好

在日常的医疗活动中，不论是对医疗教学、医院管理，还是对处理可能的医疗纠纷，病历的重要性都不言而喻。为此，国家还先后出台了多项政策法规，对医疗机构的病历书写或保管等进行严格监管。

早在2010年3月，原国家卫生部修订施行的《病历书写基本规范》，就对对病历书写的基本规范作了较为详尽的规定。

2018年10月，国务院颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。

其中明确，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物”等，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款。

情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

而2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，也指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。

事实上，不规范填写病历或保管病历，不仅会受卫生行政法规的处罚，还可能受到医保基金监管条例的处罚。

自2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》就规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。

对此，知名医改专家徐毓才曾表示，对医疗机构而言，病历是证明自己没有做错的重要证据，因此必须做到既要写好也要管好。如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。