近日，国家医疗保障局发布了《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（以下简称《通知》）。《通知》给出了时间表，明确了从2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务，“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果”。这也就是说全国所有统筹区最晚进入DRG/DIP改革的时间是2024年且必须在2025年完成全覆盖，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。

《通知》的主要内容是“抓扩面、建机制、打基础、推协同”这四点，其中机制建设是整个文件的关键，扩面主要是给出了详细的时间表，打基础和推协同则是支付制度改革的前提和工具。通过这四方面相辅相成的推动，DRG/DIP将覆盖全部统筹区的全部医院，覆盖90%的病种和70%的住院医保基金支出。

首先，从扩面来看，《通知》要求2022-2024年这三年内DRG/DIP完成对所有统筹区以及医疗机构的覆盖，而对于病种覆盖的要求分别是70%、80%和90%。由于对病种覆盖的初期要求就达到70%，意味着大部分科室都将在2022年就被覆盖，这对市场将在短期带来一定的冲击。当然，病种覆盖和入组率并不等同，在实施的早期，可能入组率并不会达到70%。即使到2024年，《通知》也只是鼓励入组率达到90%而不是强制，大部分医院仍有一定的缓冲期。但原有的运营模式必定要跟随支付改革的推进而变革，在未来3-5年，医院市场将出现一定程度的洗牌，拥有更强适应和变革能力的医院会借势扩张。

在医保基金的覆盖面上，三年的进度安排是30%、50%和70%。从DRG/DIP占住院医保基金支出比例来看，也可以印证病种覆盖率和入组率之间的差异将始终保持在一定比例，这有利于医院去适应支付改革。但时间也只有1-2年，如果到第三年还不能快速改革自身运营模式，医院的长期发展将面临困境。

其次，在机制建设方面，《通知》强调了四个机制，分别是核心要素管理和调整、绩效管理和运行监测、多方参与的评价和争议处理以及改革协同推进。

第一，DRG/DIP的核心要素是病组、权重和系数，但这三个要素并不是一成不变的，而是需要每年都进行调整，在调整的过程中，“结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析”。由于DRG/DIP并没有全国统一的价格，而是由各个省根据国家标准制定符合自己省份的支付价，如何更符合本地的实际就很关键。另一方面，中国的医院长期没有规范的临床路径，DRG/DIP的实施有助于医院更好的在满足临床需求的前提下遵循临床路径。

由于权重（分值）决定了当年DRG/DIP支付的基准，《通知》强调要“更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正”。这意味着权重的调整要能够适度提高服务收入的占比，如果结合第四个机制中强调的和集采进行正向叠加来看，即使集采后药耗的价格出现大幅下调，DRG/DIP的价格调整还是要考虑到服务性收入占比的提升，单个病组的价格下降幅度不会有药耗那么大。

由于早期试点大都根据医院等级设置了从高到低不同的系数，高等级医院的系数相对较高，这不利于分级诊疗。随着部分试点地区的改革，对基础性疾病的系数进行拉平，由于在常规手术很难获利，这推动了大医院不再争抢常规手术，更多的集中在复杂手术，真正做到“提高医疗服务资源和医保基金使用绩效”。

第二，绩效考核是关系到DRG/DIP能否持续并有效推动医院转型的关键。“加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制”。绩效考核的主要指标包括住院天数、再急诊率、再入院率、转院率和诸如心梗死亡率等一系列指标，根据这些指标，医保会建立奖惩措施，对那些指标落后的医院会使用诸如降低支付比例和总额等方法推动其改革。

当然，绩效考核主要依托于数据监测，《通知》要求：“围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，构建‘国家-省-市’多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系”。如果结合十四五规划中提出的全国药价监测工程，对医院从服务到药耗的全面监测体系将构建完成。

第三，DRG/DIP并不是医保单方面的改革，多方参与评价就很重要。从其他国家和地区的经验来看，医保与医疗服务方共同对标准和核心要素进行协商以动态进行调整是支付改革有序持续推进的重要一环。《通知》强调：“支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境”。

第四，协同推进机制有三个主要关注点。首先，在总额管理上，区域总额将是未来发展方向，“减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式”。但《通知》同时强调对紧密型医联体打包付费，这意味着紧密型医联体将被视同医疗机构的一种来纳入区域总额，未来如何协调这两者之间的总额分配值得关注。

其次，DRG/DIP并不能覆盖所有病种，按人头和按床日仍将在类似精神病和康复等领域保留。而中医领域也需要探索按病种支付，未来如何界定中医的按病种支付标准、范围和方式将值得关注。

另外，双通道和药耗集采要与DRG/DIP支付方式改革协同，“形成正向叠加效应”。这意味着集采后，随着药耗价格下跌，病组（分值）的价格也要相应向下进行调整。

最后，打基础和推协同是为支付改革提供基础设施和实施工具。打基础主要分为四点，专业能力、信息系统、标准规范和示范点。专业能力主要通过各个层级的培训和互动，尤其是交叉评估和集中调研，促进业务能力快速提升。信息系统依靠国家功能模块的基础来开发各地自己的版本。标准规范主要是指技术标准和经办流程规范。示范点则有助于其他地区学习和提高。打基础的核心是在标准和流程的规范下快速提高各个部门的业务能力，保证支付改革的落地和推进。

推协同也分为四点，前三点是编码管理、信息传输和病案质控，这些都是DRG/DIP支付改革中必须可少的工具。而最后一点是医院内部运营机制转变。这点是整个支付改革的最终目标之一，在没有支付改革前，医院普遍都是粗放经营，即使精细化运营也是更多依靠不合理诊疗来获利。只有支付改革才能推动医院的精细化运营和回归临床路径。

总体来看，三年行动计划是DRG/DIP实施的路线图，从其中可以较为全面的理解住院支付方式改革的进程和目标。由于是逐步推进，医疗服务市场受到的冲击将是一个渐进的过程，但在2025年全部实施之后，医疗机构的市场洗牌在所难免。