紧密型县域医共体最新进展如何？破解顽疾，各地有哪些创新经验？11月30日，在国家卫健委召开委例行新闻发布会上，国家卫生健康委基层司司长、山西省卫生健康委、河南省周口市、浙江省宁波市鄞州区、安徽省淮北市濉溪县人民医院等单位负责同志，共同就紧密型县域医共体建设试点进展有关情况进行解答。

754个县为试点县，七成以上已“达标”

国家卫生健康委基层司司长聂春雷介绍，2019年，国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定山西、浙江2省，其他省份567个县（市、区，下同）共754个县为试点县，2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点省。2020年，754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的达到535个，占比71%。在国家确定的试点基础上，安徽、河南、广东、宁夏、新疆等省份已全面启动医共体建设工作；海南、西藏、云南、新疆生产建设兵团积极筹备全面推动。截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个。县域医共体建设在大部分省份已经取得共识，呈现全面推开的趋势。

聂春雷指出，两年来，87%的试点县医共体拥有自主决策权，责权利关系更加清晰。87%的试点县落实双向转诊标准和规范，76%的试点县落实信息互联互通，分级诊疗基础更加夯实。65%的试点县落实收入统一管理和开展医保统筹管理改革探索，部门协同作用更加紧密。

此外，县域整体服务效能进一步提高，分级诊疗效果明显。2020年，医共体牵头医院进一步做强专科，出院患者三四级手术比例达到42%，比2019年提高约3.5个百分点。试点地区县域内住院人次占比78%，县域内就诊率90%，分别比2019年提高了2.5个和6个百分点，与同期非试点县患者持续外流形成鲜明对比。

仍面临三大挑战

尽管县域医共体建设已经“蒸蒸日上”，但聂春雷表示，紧密型县域医共体建设是一个新的运行体制机制的改革，在推进过程中还存在着一定的困难和挑战。

聂春雷提到，首先要明确认识问题。针对这个问题，国家提出了要推进紧密型县域医共体改革，对县域医疗卫生资源的一个系统的重塑。改革要涉及方方面面，需要地方党委和政府的领导和支持，也需要部门之间密切的协调和配合。各地紧密型医共体的领导人员要统一认识。其次，医保基金是医共体内部医疗机构收益的重要来源，能否节约医保费用，让参与的单位共同受益是非常重要的。第三，为防止县域医共体建设出现一家独大或垄断的现象，各地在推进建设中优化完善医保支付政策，加强服务的监管，开展监测考核等工作。

面对接下来在推进过程当中可能出现的问题，聂春雷指出，下一步要明确和落实省级推动、市级统筹协调、县级具体实施、医共体执行和反馈的责任。要从关注单个机构的发展转向县域整个医疗机构共同发展。要从卫生健康部门行业的管理转向多部门系统的治理。要加强精细化的管理，立足提高效能，对医共体进行系统的重塑。加强考核评价，坚持强县域、强基层的目标导向。突出紧密型、同质化、控费用，发现问题及时纠正。加强宣传和总结经验，统一思想，形成共识，提高群众的知晓度和获得感。

浙江宁波市鄞州区：

医保是医共体建设的主要突破口， 浙江省宁波市鄞州区副区长朱晓丽提到，2020年，宁波市实行了基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法。同时，把医共体各成员单位的总额预算全部打包下达给医共体，允许医共体自主、合理分配，并将医保结余资金的一部分纳入医共体建设“资金池”，倒逼医共体成员单位主动控制医疗费用。此外，医保还对县域医共体的门诊预算总额增长系数设定和周转金拨付给予一定政策倾斜，职工医保年增长率为10%，居民医保年增长率为5%，周转金拨付由原一个月金额调整到二个月的金额，给予医共体更多的资金调配空间。

“这样一来，大家的利益捆绑在一起，医共体更愿意主动下沉资源，也促使管理更加精准有为，真正实现了利益与责任的共同体。2020年度，鄞州人民医院和鄞州区第二医院2家医共体合计留用金额达1.23亿元。” 朱晓丽表示。

为防范医共体建设过程中，出现的强了县级弱了基层，强了医疗弱了公卫的现象。鄞州区还以“数字医共体建设”为统领，整合区域医疗资源，通过医疗资源、医疗专家“双下沉”来提高基层服务能力，共选派总院专家298名下沉基层一线，15家分院配备了16排CT等大型医疗设备，按照“一院一品”建成市级特色专科6家、区级特色专科17家。除此之外，鄞州区还通过数字赋能来提高基层服务水平，迭代升级“病理、超声、眼底筛查、动态血压”等十大远程医疗共享平台，建立了6个慢病联合病房，有效提高“康复回社区”的基层承接能力。

县医院院长提供切身经验

医共体建设中，切实发挥各成员单位积极性十分重要。发布会上，安徽省淮北市濉溪县医院院长杨发武介绍了对成员单位的考评和激励策略。杨发武指出，从科学评价、利益共享、医防融合、人员激励”方面入手，完善机制，加大考评和激励力度。

建立三级管理、分层考核的“1+2+N”科学评价机制。即县医共体管理委员会对2个牵头医院，2个牵头医院对N个卫生院，卫生院对N个村卫生室进行评价考核，促进各级医疗机构加大规范化管理，提升专业化能力。考核结果与包干结余经费分配、绩效总量、院长年薪、财政补助等挂钩。

建立三级分配、利益共享的医保基金使用机制。将医保基金打包给医共体，结余按6:3:1比例进行三级分配，2021年，试点门诊慢性病按人头付费，城乡居民常见慢性病医保支付费用由卫生院按人头包干使用，结余按照县乡村2:5:3比例留用，鼓励卫生院、卫生室加强慢病和健康管理，发挥好“健康守门人”的作用。

建立协同管理、资源整合的医防融合运行机制。成立基本公共卫生管理中心，协同医共体牵头医院管理基本公共卫生工作，加强公共卫生经费和包干医保资金的整合，明确包干公共卫生经费总额的5%用于医共体指导公共卫生服务支出，专业公共卫生机构按照5%的份额分享包干医保资金结余，促进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

建立绩效评价、运营奖补的医务人员激励机制。医院出台相关系列文件，明确评价和补助标准，对会诊手术、驻点帮扶、签约服务的医生给予补助，为镇村医疗人员提供免费进修。卫生院院长绩效工资与县外病人减少情况、病人质量数量、慢病管理及居民健康状况挂钩，由县医院考核发放。将医共体建设纳入县医院绩效管理，医院根据情况设置奖励或补助，使医务人员待遇逐年提高。

杨发武还提到，为了能够将人才“引、育、留”，濉溪县出台《濉溪县卫生系统急需紧缺人才引进工作实施办法（试行）》。五年来，建立编制周转持机制，统筹使用全县卫健系统人员编制资源，为卫生院招聘了112名医务人员。濉溪县按照相关文件建立5项人才培育机制，鼓励医师报考研究生和参加住院医师规范化培训，研究生毕业后回院的，给予学费报销、每月1000元生活补贴、缴纳“五险”以及5万元补助，完成住院医师规范化培训的享受硕士研究生待遇。县医院医师取得正高职称的，给予2万元奖励，每月1000元补助，门诊住院费用全部报销。