2021年，DRG工作全面进入正式付费阶段。笔者为大家梳理了DRG模式下医院向医保要钱的整个流程，旨在将晦涩难懂的理论转化为贴近实际的操作指南，以帮助大家更快适应医保改革的节奏。

如图，DRG付费全流程共包括七个重要节点，我们的工作也将就此展开。

节点一：填写医保结算清单

医保结算清单大部分项目可由HIS系统病案首页数据库直接导入，但诊断和手术操作部分由于病案和医保的填报要求不同，至少在现阶段首页和清单需分别填报。关于医保结算清单怎样填报、谁来负责的问题，老徐有过详细解读，小伙伴们可参考DRG实操1：医保结算清单来啦！各位医生都知道怎么填写了吗？以及医保结算清单填报该由哪个科室负责？。

医保结算清单中最重要的内容包括：

1. 主要诊断及编码

2. 其他诊断及编码

3. 主要手术操作及编码

其他几个需要注意的地方：

1. 年龄（岁）：患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。

2. （年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。

3. 新生儿入院类型（可多选）：与新生儿入院相关的影响因素，分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。

4. 新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第1小时内称得的重量，要求精确到10克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。

5. 新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克，新生儿期住院的患儿应填写。（产妇病历不能填写）

6. 呼吸机使用时间（对DRG付费很重要）：住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和。间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。

节点二：医保结算清单上传至DRG分组器

医保结算清单的填写过程全部使用人类语言，因此必须翻译成机器语言才能被分组器识别从而正确分组。除了常规的数据传输接口外，本院ICD编码和医保版编码的映射工作至关重要。也就是说，不管医院使用的是什么版本的ICD编码，在上传DRG分组器之前都要转换为医保版编码。

该节点的主要工作由信息部门或软件厂商完成，医保和病案部门可积极协助以保证接口的完善及编码映射表的准确、完整。

节点三：DRG分组

医保结算清单通过软件接口上传到DRG分组器后，分组器会按照预先设定的规则为其分配一个四位数代码（字母+字母+数字+数字，如LT15）。具体分组规则在不同地区略有不同，比如，国家版根据主要诊断和手术操作分到ADRG；浙江版根据主要诊断或手术操作分到ADRG。

在著名文章《一个DRG分组器的自白》中，老徐对国家版DRG分组规则作了详细阐述，同时也指出第一版细则可能存在不足之处。医疗机构需要做的是根据临床实际情况对分组规则中存在的问题积极向医保部门反馈，使之日趋完善。

节点四：分组结果反馈、调整

DRG分组完成后，医保部门会向医疗机构反馈入组结果。对于与实际医疗情况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的沟通协调下对医保结算清单调整后重新上传、重新分组。

医疗机构可能收到的反馈情况及处理方法如下：

1. 不入组

原因：主要诊断选择错误

处理：选择正确的主要诊断，主要诊断不能为孕周、XX术后、XX状态等不明确情况。

2. QY病例

原因：分组器认为主要诊断与主要手术操作不符

处理：如果不作处理，分组规则可能是忽略手术操作而直接分入内科组，所以我们的处理方法可以大体分成三种情况。

（1）手术操作对患者整体费用无显著影响。例如，心衰患者出现胸腔积液，做了胸腔闭式引流。医保结算清单为心衰+胸腔闭式引流术，反馈为QY病例。如果不作修改，则默认忽略手术操作而进入心衰内科治疗组；如果删除胸腔闭式引流术，则不再反馈QY病例，直接进入心衰内科治疗组。所以，删除与否最终结果是一样的。

（2）手术操作对患者整体费用有显著影响。查看分组细则文档，调整主要诊断或手术操作使其落入同一MDC。

（3）确认分组规则与临床实际情况不符的，积极向医保部门反馈。

3. 正常入组

（1）医疗费用和DRG组平均费用标准相当

入组基本合理，医院收益与按项目付费无明显差异。

（2）医疗费用大于DRG组平均费用标准

医院收益低于按项目付费，此类病例最需要关注。首先排查是否存在主要诊断选择错误，其他诊断、手术操作漏填等情况。如果没有上述问题，则考虑以下几种处理方法：

上策：记下该病例，后期针对其费用结构做统计分析，找出不合理之处进行整改。

中策：作为特殊病例向医保部门申请按项目付费（每年有一定比例的病例可申请）。

下策：低码高编（容易被抓）。低码高编是小朋友都能想到的方法，势必是医保部门监管的重中之重。所以，与其低码高编，倒不如把低码编得再低一些，使其落入高倍率组，诱使医保按项目付费（至少比低码高编风险小点）。

（3）医疗费用远大于DRG组平均费用标准

落入高倍率组。

高倍率病例即费用过高病例，不同省市标准不同，我市将住院费用在DRG组平均费用3倍以上的病例称为高倍率病例。

比如，某DRG组平均费用为1万元，一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组，但其住院费用超过了3万元，就会被标记为高倍率病例。

导致出现高倍率病例的原因很多。一种是入错了组，比如本该进入3万元组的，但由于主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作漏填等原因误入了1万元组（需修改医保结算清单）；一种是患者住院期间出现了操作并发症，因处理并发症导致了较高的医疗消耗（这种情况医保不予补偿，因其入院病情为4并且可以避免）；还有一种是上面提过的故意高码低编，人为造成高倍率病例，企图诱使医保按项目付费。

（4）医疗费用小于DRG组平均费用标准

医院收益高于按项目付费，此类一般为医院优势病种，效益较高，应大力扶持。

（5）医疗费用远小于DRG组平均费用标准

落入低倍率组。

低倍率病例即费用过低病例，不同省市标准不同，我市将住院费用在DRG组平均费用50%以下的病例称为低倍率病例。

比如，某DRG组平均费用为1万元，一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组，但其住院费用低于5千元，就会被标记为低倍率病例。

导致出现低倍率病例的原因很多。一种是入错了组，比如本该进入5千元组的，但由于主要诊断选择错误、其他诊断多填等原因误入了1万元组（需修改医保结算清单）；一种是患者未完成整个诊疗过程，自动出院；还有一种是故意高套编码，但由于自身素养不够，套得太高，误入低倍率组。

节点五：为每个DRG组分配权重

权重是在DRG正式付费前，通过历史数据测算并结合各方意见后确定的。由于是事先确定，所以在DRG分组结果出来后，该病例的权重随之确定。

各病组的权重列表应该是公开的，但老徐目前尚未找到，在此放一张美国CMS的权重列表，大家先作参考。

权重的测算过程如下：

DRG在测算付费标准时，会使用历史数据（通常为前三年数据）计算出两个重要指标，一个是所有患者的平均住院费用，一个是每个DRG组中所有患者的平均住院费用。我们知道，目前国家层面分了618个DRG组，也就是说要计算出618个组各自的平均费用。而相对权重就等于各DRG组的平均费用除以所有患者的平均费用。

假设，经过计算，所有患者的平均住院费用为10000元，DRG组1和组2的平均住院费用分别为15000元和8000元，那么DRG组1和组2的相对权重，即RW就分别为1.5和0.8。

通过计算公式可以看出，平均费用越高的DRG组RW越大。可见，RW代表了各DRG组的资源消耗大小，也在一定程度上反映了各DRG组的治疗难度。

节点六：将权重换算成点数

所谓点数，就是用权重乘以一个系数（费率）。

不同省市设定的系数有所不同，比如天津是乘以10000，浙江是乘以100。老徐也不知道设定这个系数有什么实际意义，可能是数字大一些比较好看吧，就像麦当劳的积分一样。

这里需要注意的是，在确定最终点数时，医保还会根据医疗机构级别的不同设置不同的机构系数。假设，三级医院的机构系数是1，二级医院的机构系数是0.7。那么三级医院出院一名权重为1的患者可获得10000点，而二级医院出院一名同样的患者只能获得7000点。因此，在确定机构系数时，医疗机构应积极与医保部门沟通，避免造成不合理的损失。

节点七：医疗机构根据各自获得的总点数分配医保总额

要想拿点数换钱，我们首先要知道一个点可以换多少钱，也就是计算点值。

点值分为月度结算时的月度点值和年终清算时的年度点值，计算方法基本一致。

以月度结算为例：

某地区1月份所有医疗机构总共出院1万人，DRG分组后获得的总点数为30万点。经统计，患者个人自费部分总计200万元，该地区1月份医保预算支出400万元，则1月份点值为（200万元+400万元）/30万点=20元。

也就是说，医疗机构获得1个点可以得到20块钱。

假如，其中某医疗机构共出院200人，获得了6万点，那么该医疗机构总共可以得到20块钱 X 6万点=120万块钱；医保需要付给这家医疗机构的钱就是120万块钱减去患者结账时已经付给医院的钱。