2016年，为继续全面深化医药卫生体制改革，推进健康中国建设，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《“健康中国2030”规划纲要》，我国发布了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，经历上一阶段的改革攻坚，我国医改的整体性、系统性和协同性明显增强，面对新的形势和挑战，需要在巩固前期改革成果、认真总结经验的基础上，推动医改由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向系统集成和综合推进，对“十三五”提出改革目标：“要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破”。

我国始终高度重视医疗保障制度建设这一民生领域，从建国初期就建立公费医疗、劳保制度和农村合作医疗制度到改革开放后的城镇职工基本医疗保险制度和近年加快推进城乡居民基本医疗保险制度。“十二五”以来特别是党的十八大以来，医改各项工作取得了重大进展和明显成效。全民医保体系加快健全，基本医保参保率保持在95%以上，城乡居民医保制度逐步整合，筹资和保障水平进一步提高，全民医疗保障体系逐渐清晰。因此在十三五期间，提出“坚持精算平衡，完善筹资机制，以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）方式，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。”从中央层面明确未来支付方式改革方向，并且鼓励推行DRG付费。

2020年，中共中央国务院再次发布重大医改和医保制度建设的指导文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，继续强调医疗保障制度重要地位的同时，提出“推广按疾病诊断相关分组付费”。因此有必要对“十三五”深化医改期间DRG支付方式改革进展情况进行总结，并在基础上进行总结归纳与思考，以期为我国医改事业和医疗保障事业提供研究基础。

DRG分组器发展情况

DRG分组器是DRG支付方式的基础和核心，分组器的合理性和兼容性是推行DRG付费的关键。十三五阶段，我国围绕DRG支付方式改革进行大量研究与探索，多个地区和城市稳步推进DRG支付方式改革。在十三五阶段，国内发展比较成熟的DRG分组器版本主要有CHS-DRG、C-DRG、CR-DRG、CN-DRG、BJ-DRG、S-DRG和浙江/金华点数法DRG，详见表1。各版本DRG各有特点，除S-DRG未进行付费方式改革，其他版本DRG均进行了付费方式改革的实际运行试点，均产生了一定的控费增效的效果。CHS-DRG（国家医疗保障疾病诊断相关分组China Healthcare Security Diagnosis Related Groups）是由国家医疗保障局牵头制定，将作为全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点，是由国内研究DRG方面的知名专家，会同中华医学会，以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础，融合当前主流DRG版本的优点形成。CHS-DRG于2019年10月发布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准，在2020年6月发布CHS-DRG细分组方案（1.0版）。通过国家医保局发布统一的CHS-DRG和医保信息标准化建设，我国DRG支付方式改革将按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”，使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。

表1：十三五期间，国内主流DRG版本情况

资料来源：国家医保局官网、国家卫健委官网、访谈相关人员和公开报导。

DRG付费改革试点范围与效果

从已经开始试点范围上看，除了即将进入模拟运行与试运行的CHS-DRG，各版本DRG的试点城市范围均是比较有限的，将CR-DRG用于支付方式改革试点的省份较多，但仅在新农合人群进行试点；C-DRG、BJ-DRG和金华点数法DRG试点人群范围较广，但试点城市和试点的医院范围较小。2019年11月，浙江省医保局发文将在全省域开展DRG付费支付方式改革，成为国内首个全省域开展DRG付费得省级地区。浙江省在落实国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）基础上，结合浙江大学的研究成果，吸收金华、衢州、台州等地病组点数法实践的经验，探索出符合浙江实际、有县域医共体特色的DRGs点数付费办法。

从试点效果来看，均不同程度取得了支付方式改革的目的。全国最早推行DRG支付方式改革的北京市6家试点医院，试点第一年，试点医院CMI值比对照医院高出4.9%，资源消耗相对较少，患者负担有所减轻，药品耗材占比相对试点医院少4个百分点，平均住院日较对照医院短0.36天，服务效率也有所提高。分析结果显示，试点方案可行、流程运行平稳，取得了医院收入不减、患者负担减轻、基金增长可控的初步成效。采用C-DRG的福建省三明市，2016年正式在全市县级及以上公立医院推行DRGs付费制度，二级以上医院出院病例中按C-DRG结算的达62.88%，相对节约医疗费用1283.52万元，全市确定包干基金总金额为22.07亿元，统筹包干结余1.36亿元，6个县(区)结余超过1000万元；实行CN-DRG的北京市平谷区新农合试点第一年，试点医院整体结余率9.3%，费用消耗指数年均下降3.2%，时间消耗指数年均下降2.8%，对照医院的费用消耗指数上升2.4%，时间消耗指数年均上升1.9%；实行CR-DRG的禄丰，新农合病人次均费用涨幅减小，实际补偿比逐年提高，使有限的基金发挥了最大的效益，新农合年基金使用率控制在85—90%之间，改革前基金使用率、住院率和住院次均费用过高的“三高”的态势得到有效遏制。2016年楚雄州县级住院次均费用3324元，低于全省平均水平，与实施DRGs前的2014年比较，年均仅增长5.6%。全州2016年医务人员人均年收入较上年增长28.57%，其中县级公立医院医务人员人均年收入较上年增长34%。二级医院平均住院天数8.19天，较2014年的8.8天减少了0.61天。县级住院实际补偿比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。参合群众受益率从2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二级医院药占比从2014年40.15%下降至2016年32.16%。实行金华点数法DRG后，2016医保年度，金华市区7家医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3804余万元，其中管理优秀的市中心医院，全部病组均次费用同比下降241元，实现病组节支收益897万元，结余留用收益147万元，同原付费制度相比增收近2108万元。2017年度市区全部病组均次费用上升6元（包含国家谈判药因素则为48元）。2016年度，7家试点医院均次住院费用9554元，低于浙江省12909元平均水平，同比下降190元，减轻群众负担2370万元。

整体来看，虽然DRG试点均取得较好的效果，但试点范围有限，其主要原因是不同DRG版本的运行基础不同，以及不同保险的隶属关系不同，随着国家医保局的成立，理清了我国医疗保险管理的隶属关系，同时对我国医疗保障信息进行了标准化建设，为DRG付费方式改革的全国同时推进试点创造了关键的必要基础条件。

DRG在公立医院内部精细化管理方面的应用

DRG在医保支付领域的应用最为人所熟知，然而实际上，DRG在绩效管理和医疗质量管理等领域也是有广泛应用。早在2011年，原国家卫生部就发布文件《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关组（DRGs）开展医院评工作的通知》（卫办医管函[2011]683号），提出要推广北京做法；在后续的医院评审工作中，不断增加DRG相关管理指标和DRG工具的应用。在公立医院绩效考核方面，2014年，北京市用DRG的方法，围绕二级以上医疗机构建立“北京地区住院医疗服务绩效评价平台”网络版，每月反馈各级各类医疗机构DRG指标和DRG分组明细数据，每家医疗机构配发查询数据的账号，查询本医疗机构住院服务DRG评价绩效，同时部分指标已应用于市属医院绩效考核体系；2019年，在国家卫健委发布的三级医院绩效考核体系中，也有DRG相关指标。由此可见，DRG应用已经不仅仅局限于医疗保障制度领域，同时在医院评审、绩效考核等方面的应用也在快速发展。DRG的多方面应用一定程度助推了“三医联动”，应用统一的工具，实现共同目标——推动公立医院高质量发展，建立优质高效的医疗卫生服务体系。

因此，十三五期间也涌现了很多DRG在公立医院内部精细化管理方面的实践研究。主要应用于公立医院内部绩效考核体系建设、医疗质量管理、医疗效率管理、学科评价、医保盈亏分析与基金精细化管理、药品与耗材的合理管控、病案质量管理和分组方案优化建议等方面，但主要是对某个管理点的研究，而缺少基于DRG的整体医院精细化管理的分析体系，其中一个重要原因就是对于的DRG的理论认知仍然不够深入，另一个重要因素就是缺乏强大的信息技术支撑，难以有效实现将DRG管理理念与院内各系统（HIS、LIS、PACS、EMR等）、医保数据、绩效数据、成本数据、人事信息等多源数据有效整合，因此，目前DRG在医院端的应用还主要存在于各点，而没实现全面立体式管理。

DRG应用的展望

我国健康卫生领域体制机制建设方面不断创新逐渐成熟，全面推进支付方式改革、公立医院绩效考核和公立医院高质量发展等一些列政策的提出，对公立医院实现精细化内涵式发展提出前所未有的高要求。DRG在政府端进行公立医院管理方面的作用愈发重要，联合其他医改政策，围绕DRG支付方式改革的医疗保障制度改革和优质高效的医疗卫生服务体系将加速推进，DRG付费试点将扩大至很多城市，基于DRG的医院评审和绩效考核将成为日常。作为医疗服务提供主体的公立医院，面对以上改革，唯有提质增效，才能实现高质量发展目标，必将开拓管理思路，寻找更多现代信息技术，用数据手段建立病种组合标准体系，对内对外实现横比纵比立体分析，寻找差距，定位管理薄弱点，挖掘运营空间，支撑公立医院高质量发展建立新体系，助力公立医院高质量发展新趋势，提升公立医院高质量发展新效能。

本文作者：

北京同仁医院医保办DRG专家唐佳骥博士

北京同仁医院绩效办主任王霞

北京新医智软件科技有限公司医院应用部产品经理李晓桐