医保DRG/DIP支付制度改革，是“新时代”深入推进医改的重要着力点，引领医院从“规模扩张、增加收入发展模式”向“质量效益发展模式”转变。为推动DRG/DIP支付制度改革，国家相关部委颁布了一系列政策文件，各地医院在DRG/DIP方面的应用也在不断走向深入。

DRG&DIP部分政策动态

2019年5月，国家医保局宣布在30个城市医保结算试点DRG支付，并在同年10月发布了CHS-DRG技术规范和A-DRG分组方案。2020年6月18日，国家医保局又发布了CHS-DRG细分组方案1.0版，完成了CHS-DRG落地前的分组方案准备工作。

2020年11月4日，国家医保局宣布在71个试点城市医保结算中试点DIP支付（区域总额预算和按病种分值付费），并在11月20日印发了DIP技术规范和病种目录库。尽管DIP在分组方法上与DRG有一定区别，但在本质上均是将病例按照一定的原则进行分组，可以理解为DRG的变种。

2020年12月28日，国家卫健委发布了《三级医院评审标准（2020年版）》。相比2011版，2020版在评审综合得分中权重不低于60%的第二部分，DRG体系指标始终贯穿其中，是核心主线之一。不夸张地说，医院要想通过评审，必须熟悉并用好DRG这一管理工具。（引用说明1）

上述政策文件，为推动DRG/DIP在医保付费及绩效考核两方面的应用提供了非常有利的政策环境。医疗机构充分认识到，DRG/DIP已是大势所趋。过去多年里，各地医院进行了多方面的探索，积累了不少成功经验。例举比较典型的应用如下：

DRG&DIP部分医院应用介绍

2016年下半年，北京天坛医院上线院内DRG绩效评价系统，应用DRG相关指标进行学科结构分析和调整。对和周边二级医院相比在时间/费用效率指数方面不占优势的常见病相关科室，缩减了床位。对在CMI及时间/费用效率指数方面具有明显优势的神经外科增加了床位等医疗资源投入。体现了DRG对于科学决策和分级诊疗的促进作用。

北京大学第三医院，自2011年10月8日启动DRGs付费试点起，截至2018年9月底，北医三院共完成DRGs付费结算72168例，院平均住院日由2000年的15.3天/人次缩短至目前的5.70天/人次。（引用说明2）

金华市中心医院自2016年开始DRGs医保支付方式改革的国家试点，医院配合市医保部门在省内率先实施总额预算管理下按病组点数付费（DRG）的医保支付方式改革，成为全省样板并在全国产生影响。以此为主要内容的金华市公立医院综合改革2018年得到国务院通报表扬。医院上线了集成一体化DRG管理平台和去中心化科室管理平台，取得了良好应用效果。同时医院在日间手术开展、门诊医保APG支付、大病医保、临床路径等方面不断进行试点探索，取得了一系列成果。

北京儿童医院自2019年起，构建了面向全国30余家三甲儿童医院的DRG医联体平台，打造了全国儿科DRG标杆，为专科建设提供了具有公信力的量化比照平台。同时医院运用DRG平台对全国儿童疑难杂症进行相关科研分析，取得了系列成果，充分体现了DRG大数据平台的科研价值。

浙江省肿瘤医院在浙江全省推进DRG点数法付费的情况下，迎难而上，在全国肿瘤类医院率先实现了全病组CHS-DRG(浙江998版)点数法付费成功落地。医院实现2020年度清算结余，为肿瘤专科类医院实施DRG付费积累了成功经验，得到了浙江省医保局的肯定。

北京友谊医院和福建省立医院积极探索DRG绩效分配方案，基于DRG相关指标（CMI、时间/费用效率指数、中低风险死亡率等），结合科室、病组调节系数，成功实现了住院科室奖金的DRG分配机制落地。

厦大第一医院，作为C-DRG和DIP付费并行试点医院，正在积极探索相关整体解决方案。

河南省人民医院有序开展全成本、全维度核算，实现基于DRG的临床业务全过程的成本控制，严格进行住院费用控制，避免住院费用出现不合理增长。通过DRG成本核算，医院的服务能力和效率明显提高、医疗安全得到保障、控费效果明显、病种结构实现了优化。

部分医院开始探索在DRG/DIP支付条件下，如何进行院内绩效分配及临床路径的优化，并结合公立医院绩效考核（采用CN-DRGs分组器）、医保控费和飞检相关要求，打造一体化解决方案。同时基于AI的全病程内涵质控及编码辅组系统，也开始在医院上线应用。

作为对数据质量要求颇高的医疗大数据应用体系，DRG/DIP非常考验医院的管理意识和综合能力。然而，DRG/DIP在国内落地情况也并非一帆风顺，依然普遍存在一些问题。本文结合成功落地应用医院的经验，提出了相应的“小”建议。

DRG/DIP落地应用中常见问题及“小”建议

☞问题1：数据质量不能满足DRG/DIP要求

DRG/DIP支付方式本质上是把临床诊疗工作用数据进行量化、编码分组，然后按组打包付费。如果医院数据质量不高、编码缺失或不准，会导致分组失败或偏离，意味着支付结果不能准确反映医院诊疗工作，医院也就不能获得应得的收益。良好的数据质量，是医院应对DRG/DIP挑战的核心要点。

“小”建议:医院在组建合格的病案管理及数据质控团队的同时，让他们装备“武装到牙齿”的数据质控系统，可以起到关键作用。

☞问题2：缺少闭环优化的意识和工具

DRG/DIP是关系到医院整体运营的系统工程，需要关联环节集体参与、闭环优化，各环节到达最优，才能到达系统最优。现实情况是部分医院重视程度不够，只是部分环节在推动相关工作，而且缺少有效的闭环优化工具，也就不能达到较好效果。国家卫健委的公立医院绩效考核，高权重地应用了DRG指标，同时国家医保局在通过DRG/DIP进行按病组付费的同时，也在通过飞检及规则控制进行诊疗行为的合规性管控。

“小”建议:医院需要统筹规划，构建满足DRG/DIP、医院绩效考核、智能审核一体化要求，事前、事中、事后全流程全环节覆盖的闭环应用系统。

☞问题3：医院很容易掉入被降维打击的陷阱

DRG/DIP条件下，医院的发展由传统的管理和业务两个维度的竞争，升级到管理、业务、信息写真三个维度的竞争。目前各统筹区域普遍实行区域基金总额控制，相当于医疗机构之间要“抢蛋糕”。对信息系统重视不够、投入不足、闭环优化不够的医院，很容易被优秀的先行者降维打击，陷入困境。

“小”建议：医院在抓好管理、管好业务的同时，一定要配套高效有力的信息系统将医院的内功真实体现出来，获得应得的收益，从而促进医院良性发展。

☞问题4：被动依靠人力进行DRG/DIP博弈

DRG/DIP从内涵来说是典型的医疗大数据和高复杂度集成应用系统，具有不断拓展的数据广度、日益细化的数据颗粒度和质控要求、海量编码规则及组合、常态进行调整的支付政策及分组规则等内涵，远非人力可以有效驾驭。同时DRG/DIP又是医保基金管理部门和医疗机构通过数据进行博弈的工具。医保部门可以通过日益强大（“核弹级”）的大数据监管系统，对医疗机构进行全方位、多层次、精细化监管。如果医院不主动及时引进和升级DRG/DIP院内系统，相当于盲人骑瞎马、人力抗核弹，结果可想而知。

“小”建议：医院的管理者需要及时组建团队，熟悉规则，导入具有大数据分析和AI辅助功能的院内系统，持续进行闭环优化，才能化被动为主动、有效应对DRG/DIP的挑战。

引用说明1：

https://www.sohu.com/a/444170919_133140

引用说明2：

https://www.iyiou.com/analysis/20190917112809

【作者简介】

谭小刚

北京大瑞集思技术有限公司创始人、总经理。中国科学技术大学毕业，具有发明专利多项，高级职称。曾先后创立北京美智医疗科技有限公司、北京大瑞集思技术有限公司，是资深的医疗信息化产品专家、DRG&DIP、医保控费解决方案专家。具有多个省市级DRG&DIP平台、医联体DRG平台及北京医院、北京天坛医院、北京儿童医院、浙江省肿瘤医院、金华市中心医院等上百家三甲医院DRG/DIP成功落地经验。