云南省启动DRGS结算起步相对较早，从早期医院绩效的测算、临床医生职称的晋升到现在医保控费支付，都已经结合了DRG。

云南省三院DRG探索走过这些路

云南省第三人民医院是一所集医疗、教学、科研、健康管理、职业病诊治为一体的省级三级甲等综合医院。全院编制床位1000张，设有层流手术室12间、层流产房2间、ICU病床17张。

早些年我院在DRG工作方面走了不少的弯路，起因是大家对DGR结算不够重视，同时对政策的理解也不够透彻。这个时期，大家对于DGR结算都是疲于应付，摁下葫芦飘起来的现象经常出现。医院对此也是加强了相关方面的培训，但总是感觉有力使不出。

有劲使不上，为什么？后来经过医院的多轮多部门的联合分析，发现问题出在了病案首页上。

众所周知，DRG付费的核心是来源于患者的病案首页数据，同时也是上报的核心数据。从今年开始国家医保局又开始逐步推行医保结算清单，医保结算清单的取数也是源自于病案首页；而病案首页中最核心的就是诊断和手术操作，如果主要诊断不正确，DRG可能不入组，会产生QY（歧义）病案，入组也有很大可能导致入组错误。所以病案首页数据的正确性严重影响到医院的生存和发展。

当时我院的病案编码基本上要靠人工核对，病案室一共6位老师，每天要负责归档、质控、编码各种工作，根本忙不过来，每个本病历都要编码，质量谁敢保证？

如何才能做到数据的精准--这成了摆在我们医院病案质量管理方面的一道难题。

我院开启DRG新探索！

通过总结此前经验，进一步加深对政策的理解，在院领导对国考和DRG高度重视下，我们确定一个基本点：提高DRG效果的基础是提高医疗质量和效率，提高精细化管理的前提是数据正确，尤其是病历质量必须要大幅提升。

鉴于此，院领导提出要求：由医务部门牵头、信息部门支持建立我们医院病历内涵质控的管理系统，确保临床过程在病历中充分、准确地体现，提高临床医生在诊疗全过程中的病历准确度，进而提升病案首页质量，并进一步通过质控反馈的大数据分析，为临床优势学科的重点培养提供数据支撑。

■ 选型：做质控，应该选什么手段？

目前常见的质控手段有三种，分别为人工质控方案、传统质控方案和 AI质控方案。

人手不足，没有足够的时间和精力是人工质控最大的痛点，再加上质控标准因人而异，导致质控滞后、质控覆盖率不高、质控质量难以保障等后果。相比之下，人工智能病案质控系统最大的优点就是不知疲倦，自动抓取病案中的关键信息，可以实现极高的质控覆盖率，同时系统会及时将自动检测的结果推送给临床医生，督促医生进行修改提升质控效率。

传统的质控系统，大家要鉴别一下，很多其实只是病案首页的质控，这是无法满足医院的需求的。这种系统通过建立大量的规则来去判断首页的问题，从首页内容分析首页，不能说没有作用，但到底能起到多大的作用？这需要医务部、病案科充分研判，规则可能会简单粗暴，例如：

有手术费用但没有手术，它能提示我们手术漏填，这没问题，可漏填了什么？

有手术费用也有手术，难道就没有漏填了吗？

有高血压诊断又有肾脏疾病，就建议合并为高血压肾病或者肾性高血压？

......

这跟DRGS的要求似乎不尽一致。

作为信息科，我们必须要提供提高效率和质量的工具，进行系统性支撑。如果我们提供的工具不能够让临床信服，我们承受的压力是很大的，至少是要挨骂的。

因此在一次很偶然的机会中，我们医院引入了人工智能病案质控系统，从而贯穿诊疗全过程，也就是从患者入院以后医生书写的运行中病历、患者出院以后未归档的医生待完成的准终末病历以及病案归档之后形成终末病历全阶段进行质控，全方位覆盖质控点，确保首页数据的正确性。

■ 设计：AI质控系统如何运行，为什么？

通过人工智能病案质控系统，我们能够及时发现医疗中存在的不足，例如：

临床医生在患者出院时完成的病历，系统会对这些病历内容进行实时的抓取，质控结果后续通过钉钉每天反馈给医生。

医生可以随时通过质控系统获取这些缺陷问题，并会及时将其进行修正。

第二天系统会自动再次进行质控，并对之前的缺陷问题还会做一次判断。

如果发现医生存在未修改的情况，会再次发送缺陷通知给医生。

我们尽量把错误扼杀在运行中的环节，将质控前置，这样才能更好的提升医生书写病历的意识。

TIPS：

为什么不在医生写病历的时候就直接质控？

因为边写边质控，临床的压力很大。在和医务、临床沟通过之后，我们发现：病历书写本就是滞后，也不一定是一次性全部写完的。

在充分了解临床医生的工作流程后我们发现，大部分的病历都是当天要完成的。根据统计后半夜系统使用量大幅度下降，所以我们决定每天半夜质控，第二天早上发通知给医生。

■ 跟踪：AI病案系统上线后提高5.3分

2021年2月份，我们医院正式上线人工智能病案质控系统。上线时，我们对病历书写评分重新做了一个调整：对去年第四季度的出院病历重新打分，平均分90.22分；今年2月到5月出院病历的平均分为95.52分，提高了5.3分。甲级率提升了将近20%，丙级率也下降了6.18%。效果很显著。

我们从钉钉的反馈来看，临床医生普遍对质控的结果高度认可，他们也会及时修正病历。

■ 反馈：临床医生工作的发生这些变化

那么在引入人工智能病案质控系统之后，我们看到临床医生发生了什么变化。

总结下来就是三个方面：

1. 规范性：病历的质量在不断提升。原来医生也没注意到病历这么写不对，现在质控系统每天提示他们，医生很聪明，开始建立起一些意识，会注意常见的问题。

2. 细节化：医疗质量管理的颗粒度愈发精细。现在的政策要求太多了，已经不是某一个两个规范对病历质量提出要求，基于系统我们可以把问题细节化，不断地植入新的要求，把管理做细。

3. 积极性：临床医生的质控积极性广泛提高。在看到质控结果后，原本临床医生对一些质控结果是不理解的，可能是制度不理解、可能是质控的不对、也可能是质控的错误，大家就具体的问题多交流，反而会更明晰了很多问题。

临床的采纳率是衡量人工智能系统好不好用的一个非常重要的指标。

就质控而言，系统提示临床医生病历一系列问题后，临床认不认？认了之后改不改？如果医生不认或者认了不改，都说明这个系统没有起到作用。

目前看，我们上线的这个系统得到临床高度的认可，平均达到97%，个别时段能达到100%。

入对组就是质控系统的终极目标！

我们在质控系统中发现了非常多的诊断和手术操作漏填的病历，尤其是手术，如：医生手术记录写了但首页上没写，这是一种漏填；更麻烦的是，手术记录里都没写这个手术但其实做了这个手术；手术记录中手术名称只写的外固定术，实际上医生给这个患者做了外固定术和内固定术......漏费、干扰入组等都应该被发现出来。

完善系统后，医院会做很多的数据分析，比如：MDC分布、效率矩阵、CMI等等。相关管理部门会花更多精力去分析入组的疾病为什么赚钱、为什么赔钱，为调整投入做参考；哪些科室效率高、那些科室效率低，如何提升效率... 而一切数据分析的前提是要入对组。如果DRG入组不准确，分析再多也没有实际意义。

正是有了智能化的全流程的质控系统，规范了临床医生病历书写和首页填写的习惯，同时也给管理部门提供了高效的监管工具，全面助力我院的发展。

主编推荐

还记得2020年末在云南开会时，侯建红院长在分享病案质控的先进理念时，向坐在台下的陈劲主任喊话--“抓紧做质控系统！”

如今很多医院都在做质控！医院CIO应该做什么，又该怎么做呢？

希望这篇文章能够为各位CIO提供参考借鉴。

作者简介

陈劲，云南省第三人民医院信息中心副主任（主持工作） ，毕业于中南大学湘雅医学院医学信息专业，一直从事医院信息化建设工作，参与医院各项业务流程的梳理及再构。云南省计算机学会数字医疗专业委员会委员，云南省医院协会信息专业委员会委员，昆明医学会妇幼健康大数据及人工智能委员。