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DRG付费将至，5个问题，快速解答公立医院如何“适者生存”

2021-04-06 15:17
作者:王嘉译
来源：大河健康报

今年1月份，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核的意见》，其中，绩效考核指标中提到了DRG相关指标，这一改革的新动向引起了公立医院管理者和学界专家的高度关注。

什么是DRG？如何对住院病例进行DRG分组？DRG如何评价临床工作？DRG是否适用于所有病人？DRG能为患者带来哪些利好？医院成为DRG付费试点后，该如何积极应对？在“第四届国家疾病诊断相关分组(DRG)论坛”上，国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹现场进行了解答。

问题一

什么是DRG？如何对住院病例进行DRG分组？

DRG（DiagnosisRelat-edGroups）即“按疾病诊断相关分组”，与过去的“单病种”“单手术”有明显不同，DRG不仅仅要考虑病人住院的单一诊断和单一治疗方式，还要考虑到病人的年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干个诊断组进行管理。每个组里的疾病都有一定的相似性，组与组之间有明显的统计学差异。建立在这样的分组方案上的预付费制，被称为DRG-PPS，也就是“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。

由此可见，医院病历首页的填写，对进入DRG是至关重要的。病历首页上涵盖四类信息，即病人的个人信息、诊断信息、治疗信息、费用信息。

首先，根据病人的主要诊断，按组织解剖学分为26个主要诊断大类，如神经系统、消化系统、呼吸系统等。接下来，每个系统的疾病按照其治疗方式继续分组，比如神经系统的疾病若进行手术治疗，则被分到外科组，若以取栓、溶栓等方式治疗，就会分到内科组。最后，还要考虑到病人的年龄、并发症等因素继续分组，比如同样都是急性阑尾炎，28岁的年轻人和88岁多种慢病缠身的老年人，住院时间、住院费用以及未来疾病的转归都会有很大的不同。

问题二

DRG是如何评价医院临床工作的？

一直以来，对医院的评价往往都是从床位数、设备数、人员结构、科研项目等方面展开的，缺乏对医院临床工作水平的客观评价机制，DRG评价内容恰恰弥补了这一缺陷。

DRG评价内容主要围绕能力、效率、安全三方面展开。（具体如下图）

问题三

DRG是否适用于所有病人？

DRG是以“单次住院”同一组内的平均价格为计算权重基础，主要应用在住院医疗服务绩效评价、住院医疗费用管理两大方面。

DRG综合考虑了病情严重度和复杂性，同时考虑治疗方式的难易程度，是一种针对短期住院病例的管理工具，不适用于社区门诊、中医院、康复护理类长期照护服务等。由于疾病谱的变化、治疗手段的不断更新、政策导致的治疗费用变化，DRG系统需要进行动态更新维护。

问题四

DRG的推广将为患者带来哪些利好？

DRG的推广，一方面有效减少了医院开具“大处方”“大检查”，减少了患者不必要的医疗支出；另一方面激励医院集中资源发展优势病种治疗特长，促进医疗市场形成更为合理的格局，使群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。

此外，患者也不用担心医院为了降低医疗成本，出现降低服务质量的现象，DRG通过对临床路径的规范，规避这一现象的发生。

问题五

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成为DRG付费试点医院后，如何积极应对？

2018年12月20日，国家医疗保障局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，启动DRG付费国家试点报名工作。要求试点城市必须有参与DRG付费方式改革的意愿；具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据等条件。

2019年5月20日，国家医疗保障局召开按疾病诊断相关分组付费国家试点启动视频会，确定了北京等30个试点城市。

医院成为DRG付费试点后，作为医院管理者，要持续检查规范病历首页的填写，保证填写质量；重视病案编码工作；重视信息化建设，改善医院的信息系统(HIS)，在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站；重视学科均衡发展，重视急危重症的治疗；重视医疗质量与成本控制；社会资本举办的营利性医院收治的参保患者可以享受同样的补偿。

作为临床医生，要保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病历首页；首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持；正确选择主要诊断，即导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况，有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，一次住院只有一个主要诊断。

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