“一张医保卡提成100元,谁争取来卡,奖金就发给谁!”医院这项政策一出,医生、护士甚至保洁人员、食堂大妈、司机、保安都趋之若鹜,争先恐后地拿着自己或者家属、邻居、朋友的医保卡,交给院方负责登记的工作人员…… 

伪造病例“挂空床”　医院套取医保金 

“小王,带卡了吗?几张啊?这是你上月的奖金,这个月你可得加把劲,多收集几张卡,争取多领奖金!” 

“谢谢院长,我今天又带来5张卡……” 

曾经,这样的对话经常发生在山东省惠民县光耀医院院长龙天祥的办公室里。他们所说的“卡”就是医保卡。有了医保卡,医院拿来伪造病例“挂空床”,骗取巨额医保金。 

经惠民县检察院提起公诉,今年1月,惠民县法院作出一审判决,以诈骗罪分别判处医院原院长龙天祥、原副院长张天瑞等14人有期徒刑六年至有期徒刑七个月、缓刑一年不等刑罚,各并处20万元至7000元不等罚金,追缴犯罪所得共计49万余元。一审宣判后,被告人提出上诉。近日,滨州市中级法院经审理依法裁定驳回上诉,维持原判。 

医院入不敷出,打起骗保的歪主意 

8年前,龙天祥从福建莆田来到山东惠民寻找商机。凭着多年在医院工作的经历,经过考察,他看中了当地的民办医院——光耀医院的发展势头,于是筹措出资180余万元,获得了该院的经营权,随后出任院长。正好此时福建老乡张天瑞前来投奔,二人一拍即合,张天瑞担任副院长,分管推介宣传等工作。 

2018年初春,光耀医院与惠民县新型农村合作医疗办公室签订了《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,取得惠民县新农合、医保报销定点单位资格。龙天祥看着初具规模的医院一番得意、憧憬万分。然而,他渐渐发现,与熙熙攘攘的门诊业务相比,病房床位时常空余。由于门诊业务的收入有限,光耀医院市场部人员使出浑身解数也拉不来足够的病号,别说盈利,就连职工工资也一拖再拖,医务人员开始流失。对此,龙天祥心急火燎,思索着医院的发展路在何方。 

“当时长期拖欠职工工资,医院快运行不下去了,实在是没办法,我知道有的民办医院通过‘挂空床’骗取医保金这个做法,就想着也试试,给医院增加点收入,维持运营……”一向果断的龙天祥立即开始行动。他先向张天瑞及被聘为该院业务负责人的公立医院退休大夫刘欢欢吐露了“挂空床”骗保的想法,并表示这是双赢的选择,不但能解决医院的困境,还能挣一大笔钱。“我们家乡好多家医院都这么干,没人管这个,就是查出来的,也属偶然,查也查不清……”听到这里,张天瑞和刘欢欢也心动了。 

骗保的想法有了,该如何调动职工的积极性呢?龙天祥随即提出“一张医保卡提成100元,谁争取来卡,奖金就发给谁”的奖励政策,并将具体实施办法和操作步骤向张天瑞和刘欢欢传授。 

“有了奖励机制就好办了,先是小范围口口相传,后来直接召开职工大会动员,胆大的尝到了甜头,一传十、十传百,‘拿卡获利’成了人尽皆知的秘密。”龙天祥在接受讯问时交代。 

利益引诱着光耀医院的医生、护士,甚至保洁人员、食堂大妈、司机、保安们都趋之若鹜,争先恐后地拿着自己或者家属、邻居、朋友的医保卡,交给院方负责登记的工作人员。 

很快,一套“挂空床”流程在院长号召、有关科室负责人协调和各科室配合下逐渐成熟了——有人负责宣传拉人拉卡,有人负责登记收卡兑现奖金,有人负责开住院证并伪造病例,有人负责打印伪造的CT报告单和用药明细,有人负责审核、整理病例,还有人负责报账,一切都有条不紊。 

然而,疯狂的局面没有维系太久。2019年,惠民县医保局突击审核,发现光耀医院2018年11月到2019年3月结算的医保基金违规费用占比高达6.04%。 

2019年6月,惠民县医保局在对光耀医院作出相应行政处罚的同时,将线索移交至惠民县公安局。 

触犯诈骗罪还是合同诈骗罪? 

案件侦查过程中,在案件定性问题上存在争议。有观点认为,上述人员构成合同诈骗罪。理由是,此案发生在医院履行与医保部门签订的合同过程中,民办医院职工利用职务之便,使用欺诈手段,骗取国家财产,而光耀医院与该县新型农村合作医疗办公室签订的“定点医疗机构医疗服务协议”是民事合同,所以其上述行为符合合同诈骗罪的构成要件。 

也有观点认为应当定为诈骗罪。因为合同诈骗罪中的“合同”应当体现一定的市场秩序。本案中,“定点医疗机构医疗服务协议”属于行政合同,侵犯的法益也不涉及社会主义市场秩序,超出了合同诈骗罪的涵盖范围。虽然属单位犯罪,但根据相关司法解释规定的“刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的,对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任”,也可罚当其罪。两种观点均有一定依据且都有判决案例支持,区分的关键在于“定点医疗机构医疗服务协议”的性质。 

为更好地引导侦查取证,惠民县检察院办案检察官查阅了大量资料,咨询了医保部门有关专家,从立法原意、构成要件、保护法益上对合同诈骗罪、诈骗罪进行区分,同时着重审查了“定点医疗机构医疗服务协议”,最终认定该协议签订的双方主体不具有平等性,属于行政合同,不属于合同诈骗罪中的合同范围。而且根据相关司法解释“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”,遂将本案定性为诈骗罪。 

2019年10月,惠民县公安局以龙天祥、张天瑞等6人涉嫌诈骗罪移送审查起诉。惠民县检察院审查后发现,医保局出具的证明材料与公安机关汇总的“虚假住院人员统计表”不符,存在重复计算的情况,且尚有8名向光耀医院提供多张医保卡的涉案人员未及时移送审查起诉,于是该院将案件退回公安机关补充侦查,要求其重点核实涉案人数和诈骗金额,向涉及的174名持卡人一一核实情况。 

深挖骗保案背后的深层问题 

经退回补充侦查,依法追诉8名同案犯,2020年10月,惠民县检察院以涉嫌诈骗罪对龙天祥、张天瑞等14人提起公诉。2020年12月,该案在惠民县法院公开开庭审理。今年1月18日,法院作出一审判决,认为被告人龙天祥、张天瑞等人虚构事实,骗取国家医保基金,分别达到数额巨大和数额较大,检察机关的指控成立,遂作出上述判决。一审宣判后,龙天祥提出上诉。日前,滨州市中级法院依法裁定驳回上诉,维持原判。 

案件虽然顺利办结,但检察官的工作远没有结束。案件间接反映出当地医保局在联合执法、协调整合方面存在欠缺,如:未能形成有效的执法、监督防控体系;参保人员法治观念淡薄,对医保政策缺乏认识,随意出借医保卡等。 

“基本医疗保障制度能有效维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革。作为基层检察机关,应充分发挥职能作用,通过办案和服务助力医保基金监管,防止欺诈骗保行为,筑牢医保基金安全网,护好人民群众救命钱。”惠民县检察院检察长张炳琪表示。 

今年初,惠民县检察院在总结办案经验后,向该县医保局发出检察建议,建议该局加大对医保定点医院的监管力度、落实责任倒查机制、加强对参保人员的监管、加大医保政策法治宣传力度,进一步规范协议医疗机构和参保人员就医情况。 

收到检察建议后,惠民县医保局高度重视,对照检察建议的内容,专门召开党组会议研究,制定了强化现场稽查、实行基金监控全覆盖、探索引入商业保险机构第三方力量等强化基金监管能力的有效举措,同时在全县范围内开展针对骗保行为的“大排查、大整治”专项活动,对县域内各医疗机构进行全面排查,防微杜渐。与公检法司召开联席会议,合力构建起全领域、全流程的医疗保障基金安全防控机制。 

(涉案单位及人员均为化名)