2012年国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出要在全国范围内积极推行总额预付等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。

各地医保实施总额预付制度以后，出现了一系列有关医院推诿医保病人的报道。应该说，出现这种现象在意料之中。

目前，各地医保经办部门实施的总额预付制一般有以下五个特征：1.以上一个医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，“以收定支”确定本医保年度基金支付总盘子；2.在医保年度之初，将医保资金总盘子按照一定的规则在所有定点医院间进行分配，这就是每个医院该年度的医保支付预算总额。各定点医院获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定的增长比例计算确定；3.表面上是‘总额预付’，但是医院依然按照价格部门确定的医疗医药价格，按照项目计算每个患者的医疗费用，并且按照这个计费方式和标准和患者计算医疗费用，医保部门也依然按照这个方法计算医院花费的医保资金，并以此为依据决定医保实际支付额。正是这一点决定了大部分地区的所谓‘总额预付制’事实上是总额控制下的按项目付费制；4.医保部门按照上述规则计算医院实际花费的医保资金，如果该实际花费额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分按照事先约定由医保和医院分担；5.本年度的实际医保支付额，很大程度上决定了下一年度医院得到的医保预算额度。

和传统的按项目付费制下医院接诊病人越多收入越多不同，总额预付制度下，在年度总额既定的情况下，医院接诊病人越少，尤其是花费较高的重病人越少，形成的结余越多，医院收益越大。因此，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是重病人的激励，这是总额预付制的一个基本特征。但是，除非医院拥有明显的市场垄断地位，否则其很难大规模公开推诿病人。在缺乏市场垄断地位的情况下，也就是在患者和医保机构均具有较大的选择权的情况下，某家医院大量公开推诿病人无疑是自杀之举。

但是，如果医院数量有限，少数几家医院就能够合谋在一起公共推诿病人以要挟医保。国内大部分地区，公立医院“一家独大”，医保机构和患者没有选择余地，公立医院“店大欺客”，推诿事在难免。

对于医保经办机构来说，当下的一个关键难题是事实上没有对医疗机构的选择权，占据垄断地位的公立医院，背靠卫生行政部门，监控已很困难，遑论取消医保资格？尽管各地一般都规定医院一年内出现一定次数推诿病人现象，就要取消其医保定点资格一段时间，然而，事实上，医保经办部门很难真的通过取消医保定点资格来遏制一家独大的公立医院推诿病人的做法。

从长期看，治本之策只能是放开社会资本办医，逐步形成民营占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。

换言之，减少推诿现象，使新型医保付费机制有效发挥作用，必须以医疗供方体制改革为前提。一方面，没有竞争较充分的医疗服务供给格局，医保机构没有事实上的医疗机构选择权，对于医院推诿病人的做法，医保经办部门就缺乏有效的制约手段；另一个方面，现行公立医院体制不改革，新型医保付费机制的作用同样大打折扣，比如，目前公立医院院长的选拔方式导致相当比例的院长缺乏管理能力和进行精细化管理的意愿。因此，在总额预付制下，相当一部分院长简单地把预付总额分解到科室、甚至科室再分解到医生个人。这种做法，事实上等于把风险完全转嫁给了医生，在这种情况下，推诿病人尤其是重病人成为医生的最优选择，它明显会激化医生、患者和医保三方的矛盾。这种简单粗放的管理方式既不利于更好地满足参保患者的医疗需求，也完全无助于实现医院和医生的经济收益最大化，它唯一的好处是减轻了院长的管理负担。