引言

依据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和国家卫生健康委《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，要求全国三级公立医院在医院质量监测系统（HQMS）“全国三级公立医院绩效考核病案首页采集系统”对接从2016年1月1日开始的出院患者病案首页数据。据悉，目前多家医院在提取病案首页信息相关HQMS数据中，发现数据的完整性及准确性仍欠佳。

为了提升HQMS数据的提取质量，向卫生主管部门准确提供数据信息，确保评审数据的真实性，本文对某院去年的病案首页数据进行分析整理并提出整改意见。

一、资料与方法

数据资料来自某三级甲等医院去年“HQMS和CMIS系统”日报错信息反馈。通过汇总80221份病历两个系统的日报错误，与该院电子病历信息对照分析，对报错病案首页信息的类型、数量及构成比进行总结分析。

二、结果统计

1. HQMS病案首页实时对接情况

该三甲医院去年共上报81783份病案首页数据，其中80211份病案首页数据自动实时成功上报，上报成功率为98.09%。

2. HQMS病案首页

80221份上报病历中，共有1562份报错。其中“病案首页基本情况漏填”的病历最多为565份（36.17%），其次是“出院诊断填写错误”432份（27.66%），病案首页重复入库的病历346份（22.15%），“病案首页逻辑性信息错误”183份（11.72%），其他占2.3%。见表1。

三、讨论

1. 病案首页基本情况漏填

在报错的1526份病例中，“病案首页基本情况漏填”的病历最多为565份（36.17%）。漏填最多的是患者的联系方式和邮政编码。患者及家属的联系方式缺失将会给今后医院的联系和随访工作带来困难。其原因首先可能是医院工作繁忙，在病人陈述病史的时候没有记录相关信息；其次是该院“HIS”系统和“EMR”系统没有完全实现对接，有些项目（患者及家属的联系方式）不能相互同步，同样的信息重复输入，客观上加大了医护人员的工作量。

2. 出院诊断填写错误

在报错的1562份病历中，病案首页出院诊断填写错误的有432份，占报错比例的27.66%。原因如下：

（1）医生主要诊断选择错误。

主要诊断的定义是本次住院期间，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名称。该院是肿瘤医院，病人反复入住但住院的主要目的不一样。但是医生的填写诊断名称都一样，就导致主要诊断填写错误。如患者肺恶性肿瘤第二次入院的主要目的是化疗，此次主要诊断是“肺恶性肿瘤术后化疗”，而不是“肺恶性肿瘤”。

（2）病案管理科编码人员没有通读病历，缺乏对病历整体理解能力。

该院是肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。编码人员在编码的时候，直接根据医生的诊断进行编码为“乳腺恶性肿瘤C50.902”。女性患者用此编码正确，但如果该患者是男性，这个诊断编码是错误的，正确的编码应该为“男性乳房恶性肿瘤C50.905”。

3. 病案首页重复入库

病案首页重复入库的病案的份数为183份，占报错总数的22.15%。原因是该院数据对接的程序是“电子病历进行编码和归档HIS系统”获取病案首页（主要是费用信息）CMIS导入数据实现数据实时对接”，在这一过程中要经过医院信息科的服务器。

由于医院信息中心会定期调试中心设备，几大系统的实时对接会出现断层，病案管理科负责数据对接的工作人员发现后与信息科进行沟通，对服务器上没有自动对接的数据进行人工对接，这样就会导致部分病案首页数据重复入库。

4. 逻辑性信息错误

1526份日报错信息反馈的病案首页中，“逻辑性信息错误”的有183份，占总数的11.72%。其中最多的一种情况是病人是医嘱离院或转院，并没有死亡，但是医生在病案首页“尸检”一栏填写了“否”或“是”。病人没有死亡，“尸检”一栏正确的填写方式为系统默认的“-”。其次是患者还未达到结婚年龄，医生在病案首页上“婚姻”一栏却选择了“是”。

四、提高HQMS网络直报正确率的措施和建议

1. 抓数据产生的源头—医生和编码员

医生是数据的产生的核心源头。医院医务部应该组织病案和质量管理的相关人员对临床医生、研究生岗前进行规范化培训，院科两级质量监控。尤其是疾病主要诊断、主要手术及操作的选择正确，除此之外还监控整个病案首页基本信息的完整性和准确性，严格落实三级医师负责制。最后需要加强对临床医生ICD-10、ICD-9-CM-3知识的培训。

2. 抓数据的质量控制—负责数据对接的人员

病案管理科负责HQMS数据实时对接的人员对数据准确上报所起的作用是终末阶段的监控。因此加强该人的业务和沟通能力以及责任感意识是关键。业务技能包括计算机操作能力和编码审核技能；沟通能力主要是和医院信息学中心、临床医生、软件工程师的沟通；责任意识是每天应定时查看数据对接情况，如果数据没有实现实时对接应查找原因，协调信息中心或软件工程师积极处理；如果发现数据报错应记下报错的病案号，在电子病历上修改，重新上报数据。

结语

总之，提高HQMS网络直报质量，要求病案信息管理更加科学化、规范化、精细化，对医疗质量管理与控制工作起到积极的推动作用，为付费方式改革提供技术基础及方便对患者随访及统计患者来源等信息与DRGs接轨做准备。因此要求医生、编码员、HQMS网络直报员加强自身学习，提高自己的岗位责任感，医务部应加强以上三类人员的监督和考核，建立院科两级质量监控体系，从数据产生的源头和终末阶段提高HQMS上报的准确性。