根据《广州市医疗保障局关于在新型冠状病毒感染肺炎疫情防控期间将高血压糖尿病网上就诊诊查费纳入医保支付范围的通知》要求，为做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作，减少高血压、糖尿病等慢病参保患者到医疗机构就诊配药次数，我院（广州医科大学附属第二医院，下同）互联网医院在硬件、系统、服务流程上迅速作出了相应调整。患者可通过互联网医院在线复诊专用入口在线续方，同时享受相关医保政策待遇。我院从接到文件后讨论目标、设计方案、实施上线共用时两周，协调多个部门及公司完成协议签订、系统改造、人员培训等过程。本文还原了建设过程提出的问题，并给出了相应的解决方案。

问题01

医保只认医院上传处方，只跟医院结算

医保虽然出台政策允许网上就诊费用纳入医保支付范围，但上传主体只能是医院，最后患者也是跟医院结算。因此最简单的做法是医院上传医保记账，出具医院发票，快递公司配送到家，从而实现处方“外送”。如果要实现“外配”则需要解决医院与药店之间的发票和对账问题。

解决方式1：医院上传医保并返回记账和自费金额发送外配平台，打上已交款标记。由药店开具发票，发票备注需要注明：门诊号、流水号和医保记账金额，以便对账。对账流程：三方各出对账报表明细到患者，HIS报表需要与医保中心对账，平台方与药店各自出报表，药店提供复印发票并盖章作为流水+汇总表。财务科：挂代收代付，不作为医疗收入，后期提供对账报表（医院、缴费平台、药店三方对账）。

此解决方案数据交互较多，改造工作量较大。但数据全部实时交互，患者记账部分准确无误。

解决方式2：开具处方、缴费全部在互联网线上复诊系统完成，平台按医保记账比例计算收取患者费用，定期数据批量同步上传医保完成记账。

此解决方案适合独立互联网医院平台使用，院内系统无需改造。该方案可以快速上线，但因非实时数据上传，患者医保额度有可能与平台计算不一致，从而导致医保记账金额有误差。

问题02

医院与药店药品品种及价格不一致

因为医院与药店的性质不同，导致很多药品种类和价格无法一致。如：医院药品价格实现零加成，但药店是允许加成的；公立医院为非盈利性单位，使用医疗票据，但药店是需要纳税的。药监局规定只有医院和有资质的药店可以面对患者，医药公司不得直接出售药品到患者。药店很难与医院药房相比，配备几百个品种。在此不做详细说明。

解决方法：从医院系统中导出近三个月诊断为高血压患者和糖尿病患者的处方用药，交药房核对并去掉针剂和精麻类药物等不符合配送要求的药物后，交医保办核对医保目录，整理后交科室主任确定最终药品目录，完成后医院交平台备药（控制在一个病种30个药品以内、专科治疗用药为主）。医生在规定品种内开处方，不需要比较药店库存，默认有药。如药店缺货则允许补充库存后再发货给患者。

问题03

患者资格认定，谁认定？如何认定？

医保办根据政策制定符合患者条件为：三个月内在我院就诊过的高血压病、糖尿病的一类门特病种患者。

解决方法：利用数据中心自动筛选符合条件的患者才允许使用该入口，分解条件为：就诊记录中诊断为高血压或糖尿病的患者医保定点医院为我院，并有上传医保记账门特二（门诊慢病）记录。不符合该要求的患者则提示其不能使用该模块。

问题04

如何快速与医生互动完成线上续方

医生与患者互动可采用视频、语音、文字及上传图片等方式。因涉及处方开具，需要书写病历。视频及语音交互虽然直接，但容易有理解歧义，并且占用时间过长。

解决方法：建立病种问卷模板，患者预先填写问卷，并且根据问卷生成初步电子病历，医生可根据问卷内容与患者做进一步沟通并完善病历，开出处方。该方法打破了时间和空间限制，节约了时间，减少了差错。

问题05

如何处理退款问题

因牵涉医保、医院及药店，退款业务变得非常复杂。药店规定药品除非出现质量问题，原则上不予退换。

解决方法：建议做好患者须知并提示患者在缴费前必须强制阅读确认。如有退款情况，要求患者到现场人工处理。

问题06

如何签订补充协议

因临时性政策持续时间不确定，政策可能会随时更改，补充协议必须需要注意有效期的描述，如：有效期根据市医保政策变化而定。在医保政策不变的情况下，如一方提出要求终止协议的，应提前30天以书面形式通知另外两方。另外对支付日期和对账方式也必须明确，如：双方核对数据有歧义的，以甲方提供的数据为准。

总结

实现互联网在线复诊医保记账更多的不是技术问题而是协调问题。在此再次指出，医院需要考虑到底是要实现处方“外送”还是处方“外配”。选择不同模式，在互联网医院的流程设置完全不同。

注：外送与外配一字之差但性质完全不同，外送药品实际上是医院药房配药，找快递公司配送药品到家，无论是发票还是药品都是医院的；有人提出另外一种模式，药品不进医院，医药公司直接配送，月底统一入库医院冲减库存，但这种做法发票依然是医院，而且药品没有到医院经过验货，在管理上存在一定风险。只要是医院发票，那就只能归属于外送。

外配处方是药店的发票，药店的药品目录，医生线上处方开出经过审方后流转到外配平台找到匹配的药店线上缴费并且送药到家。对于医保记账的线上处方，外配和外送的选择对流程设计有着很大区别。

作者简介

作者为CHIMA第三届委员会委员，广州医科大学附属第二医院信息科科长，高级工程师，从事医院信息化工作超过二十年，负责医院信息化全面工作，结合医院战略目标制定医院信息化规划。