最近，关于医院等级连出新闻，一方面是县级医院争创三甲并已通过三甲评审，另一方面一些处在城市夹缝中的三甲医院自愿申请降级。粗看起来，似乎南辕北撤，让人感觉莫名其妙，但仔细琢磨，实际上殊途同归，都只是为了一个目的--生存和发展。

为什么这么讲呢？

一是政策主导下的市场竞争，让处在不同位置的医疗机构有了不同的“追求”。

2016年年末，江苏省卫计委官网公布了27家医院的评审结果，其中两家“县级”医院被认定为三级甲等医院，此一“公示”意味着县级医院也可以加入争创三甲医院的行列了。据说，此前早有县级医院登上三甲宝座。

据有关媒体报道，9月初，又有一批二级甲等县级综合医院将迎来三级医院等级评审。媒体预言：县级医院将迎来“三级”时代。

而就在县级医院争先恐后上等达标创三级的时候，今年8月山西有三家三甲医院自愿申请降级，作为分级诊疗首诊医院，执行二级医院收费标准。这三级医院分别是：山西省中西医结合医院、解放军二六四医院、武警医院。

粗看起来，这确实有点儿不可思议，但仔细一想，原来都是为了生存和发展。最根本的原因还是地理位置决定了“追求”。地处城市中心大型三级甲等医院林立的山西三甲医院，为了生存与发展甘愿降级，“摘掉”已经取得的“三级甲等医院”帽子，实际上也是在政策驱动下，在市场竞争中找到自己的位置。据说，北京也有此意，让一些三甲医院降级。

而地处偏远的县级医院，可谓一方独大，在之前的大扩张中造就了自己的超级规模，也许很多医院欠了一屁股债，在财政投入不足的情况下，只有拼设备硬上等级，因为只有上了等级才有面子，显水平，而且收费标准才能提上去。所以，看似不一样的“追求”，但目的都一样，都是为了生存与发展。

二是资源配置“等级制”激发了不一样的冲动。

为什么县级医院会有如此强烈的创三甲的冲动？一个最根本的原因是我国长期以来医疗资源配置政策的“行政化”，越是等级越高的医院理所当然的拥有更多的资源，人才配置、职称晋升、医疗收费、工资待遇、院长的级别，甚至出人头地的机会都多得多，不单纯是院长，就连医生走穴、求职等比低一级医院医生优越得多。而这诸多“好处”更是激发了医院全员上下创甲上等的积极性。因此，要真正遏制公立医院规模扩张的冲动，必须解决无处不在的“等级制”，也就是行政化。

而在县级医院争创三甲不同，城市三甲医院夹缝中的一些三级医院不是不想拥有三甲名分，也不是不想享受这些既得利益，但在生存与荣誉两难的境况下，活下来总是占据第一位。所以，三甲医院自愿降级也是进行了科学评估之后所做出的一种必然选择。

在同样一个“等级制”环境里，地处不同地方的医疗机构产生了不一样的冲动。而其中蕴含的道理却是一样的，即：正是不断强化的等级制，走着与“去行政化”背道而驰的路，才使得分级诊疗仅仅只是写在纸上说在嘴上而无法落实到行动上。

三是政府不能放任县医院这种邪恶冲动。

基于此，医改要做的也许不应该是继续强化医院等级评审以及按照医院等级配置资源的模式，建立起与人口相适应的医院规模，坚决禁止大规模和超大规模医院出现，做好医疗机构布局。缩小或取消按医疗机构等级确定医疗服务价格的定价方式，改以服务内容和服务质量为主的定价方式，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用。严格落实《国务院2015-2020医疗卫生事业发展规划纲要》中对县级公立医院的规模控制标准，床位规模控制在每千人1.8，县级综合医院一般床位不宜超过500张。如果，县域人口规模大，可以建县第二、第三人民医院。

试想，如果县级医院都严格执行这一“国标”，又怎么能够达到“三甲”标准呢？这不是说不允许县医院提高服务能力，在“县级医院服务能力提升工程”中，实际上已经放开允许县级医院在确保安全的情况下开展三级医院部分服务项目。为了显示发展规划纲要的严肃性，卫生行政部门也不能放任县医院这种邪恶冲动。