近些年，经济增长与老龄化两大趋势的合力，使中国消费者对健康险的需求上升到了前所未有的地步。健康保发展已经驶入“互联网＋”发展的快车道！7月6日-7日，以“保险科技，创新保险生态”为主题的中国保险IT应用高峰论坛2017在北京召开，论坛首次设立的“寿险领域－保险科技应用专题”，引发与会者对商业健康保险创新发展的热烈讨论。

商业健康保险发展囧状：冰火两重天

社保基金面临入不敷出已经成为政府完善社会保障体系的当务之急，国务院和地方从2014年开始出台一系列支持发展商业健康险的优惠政策，《加快发展私人健康保险》、《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《关于加快发展商业健康保险的若干意见》、《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》等利好政策接连颁布和实施。

2016年，我国医疗健康险保费规模已经超过4000亿元，预计到2020年将突破万亿元，“钱景”极其诱人。

自2016年专业健康险公司牌照申请开放后，共计50多家企业向保监会递交申请专业健康险牌照，此举更是凸显健康险市场之热。

然而，从中国保险市场各险种的份额上看，专业健康险公司的服务占比只有10%，其余90%均来自财险和寿险。商业保险机构虽在积极探索各类健康管理服务，以应对健康险高赔付、低利润的挑战，但面对医院数据壁垒和准入门槛的制约，其健康服务内容少、数据精准度低、数据不容易得认可的短板尤为突出，多家保险公司杀入专业健康险领域，但拼杀至今仍处于亏损状态。

数据显示，2015年国内医疗总支出比例显示，社保占57%、自付占40%、健康险只占2%、医疗险只占1%。

面对着万亿元市场的憧憬，结合现实发展的难题，健康险发展的困窘到底该怎么破？

商业健康保险发展的跳板：理赔模式的升级

健康险市场发展越快速，保险公司面临的市场竞争就越激烈。在新型市场竞争环境下，理赔已从业务链条后端走向了前端，成为保险公司业务链条中的重要环节，是提高用户服务满意度和口碑的重要窗口，直接影响到了品牌及保险产品销售。

面对公立医院准入难、数据壁垒高等困难，保险公司需要依托专业的第三方服务平台对接医院，直连医疗数据，快速升级医疗场景内的理赔方式，破解理赔时间长、理赔过程不透明、理赔手续繁杂等痛点，借助基于数字化的简单便捷的直接赔付系统，来赢得市场先机。

国家大力推广“互联网＋”产业发展，一系列促进商业健康险发展的政策先后出台，《健康中国2030规划纲要》的全面实施，都为乐约健康打造第三方医疗商保理赔服务平台提供了广阔发展空间。乐约健康商保理赔服务平台，在“互联网＋”技术的支持下，理赔已经实现了从线下到线上的转变，这是以服务驱动医疗健康保险的创新之举，也是欧美主流保险公司正在重点推进的创新之举。

商业健康保险发展的多赢：优势资源的强强联合

乐约健康和中科软此次合作将发挥各自在移动医疗和保险IT领域的技术与资源优势，助力保险公司向数字化转型升级，加快推进“互联网＋医疗＋保险”行业发展。

中科软科技为国内超过80％的寿险公司和财险公司提供信息化服务和系统运维开发，近年连续在IDC及CCID的报告中被评为保险领域排名第一的软件供应商和系统集成商。

在医疗行业深耕十四载的乐约健康，已经完成辽宁、湖北、河南、山西、重庆等6个省市医疗保险理赔平台签约，覆盖超过1500家二级以上公立医院，在商保理赔第三方服务中的业务处理数量和资源拓展深度已经处于全国领先位置，这对于任何一家想要在健康险市场发力的保险公司来说，都是一个超值的合作平台。

乐约健康发展的优势：深挖“互联网＋医疗”场景价值

受到中科软青睐的乐约健康，搭建和运维的国内首家三甲医院商保直赔平台已于4月27日在郑州市中心医院正式上线，这是国内第一个打通医院HIS系统与保险公司业务链和数据链系统的商保平台，真正实现了患者出院时保险实时结算。

深挖“互联网＋医疗”场景价值，乐约健康已完成1500余家二级以上公立医院商保快赔数据交换系统合作签约；完成近100家商保快赔样本医院的系统建设、数据接口和试运营，开始启动财产险、寿险、高端健康险的合作医院快赔试运营业务，8月份将完成养老险业务对接。

乐约健康是全国首家完成国内全品类4大保险业务数据和业务对接的商保理赔服务平台，作为平安医疗钻石合作伙伴，2016年位居平安医疗渠道商业绩第一名。

商业健康保险发展的未来：靠健康管理服务赢天下

以“互联网＋医疗”技术为驱动的商保理赔服务平台，实现了商保理赔流程由线下理赔到线上支付的转变，解决了患者就医后普遍存在的理赔难、报销慢，手续繁杂的问题，同时降低了保险公司核保调查赔付的难度和成本，缩短了时间、提高了效率。

理赔服务做好之后呢？

乐约健康CEO付新华认为，商业健康保险发展的全流程中，不能回避的还有医疗健康服务，其贯穿了健康、医疗、保险的控费闭环体系全流程。

乐约健康CEO 付新华

在美国，TPA公司（保险第三方理赔服务公司）已经开始从TPA理赔服务数据化延伸到对被保险人提供健康管理、医疗网络的服务，其数据可以做到医疗和保险控费，从而降低赔付率以及骗赔等道德风险。

付新华表示，乐约和中科软合作打造的医疗商保服务平台，就是希望能在助力保险公司理赔数字化转型基础之上，让沉淀的多维度理赔数据形成大数据资产，配合健康管理，对医疗健康保险产品的设计、核保核赔、风控等全业务链条进行优化，从而提高保险公司的核心竞争力，促进商业医疗健康保险的快速发展。