通过借鉴全面质量管理理论、流程管理理论、质量评价和质量持续改进理论等，设计科学合理的质量考核和质量监测体系，对医疗全流程进行评价；通过开展专项质量改进和专科质量改进工作，分别完善医疗核心流程和辅助流程。

 

1.1 全流程质量评价

 

作为医疗质量提升的基础性工作，以Donabedian结构、过程和结果三维评价模型为理论基础，结合医院信息化水平和质量管理需求，设计质量考核和监测体系，对医疗全流程进行评价。

 

以过程和关键指标为重点开展医疗质量考核。考核内容设计以科室医疗质控组织体系建设、医疗质控制度体系建设情况为结构考核内容，以医疗核心制度的执行情况为过程考核内容，以终末结果中部分关键指标作为结果考核内容。在具体指标设计上，基于SMART原则、平衡计分卡方法、360度评估思想，建立医疗质量考核三级指标体系，涉及评价要素共100多个，实现医疗质量精准化、精细化考核。

 

以终末结果为重点开展医疗质量监测。监测体系的设计以行业内先进经验为导向，以卫生行政部门要求为基础，考虑医院质量管理发展目标和需求，同时结合了医院各科室病种、手术结构的差异性，最终形成包含医疗效能、医疗安全、技术难度、手术管理、药事管理、会诊管理等在内的11个一级指标和100多个二级指标。质量监测指标体系为质量考核体系提供基础数据支持，是质量考核指标体系的有益补充，也为医院参与区域性医疗质量评价打下了基础。

 

1.2 全流程质量改进

 

质量评价是质量管理的基础性工作，质量持续改进则是质量管理的最终目标。通过开展质量评价，关注质量短板，改进薄弱环节是全流程管控的重点。

 

开展重点专项质量改进，完善医疗核心流程。以流程管理和项目管理理论为基础，针对医院关注的重点问题和关键环节，成立专项小组，开展专项工作，对核心业务流程完善和再造。包括以闭环医嘱为核心的病历质量控制、静脉血栓栓塞防止、临床路径管理、重点病种管理等。

 

发挥专科在质量管理活动中的主动性，开展科内质控和跨科室质量管理，同时促进科室内部和医院医疗流程的完善。一是结合专科发展和管理需求，主动开展科内质量管理活动；二是通过参与全院质量管理，实现跨科室学术交流、分享管理经验；三是通过医技科室联系人制度实现临床、医技科室的沟通和互动。

 

 

2.1 总体情况

 

在医疗质量体系内容全流程设计的基础上，医院正式开发医疗质量管理系统。前期调研包括走访相关管理部门和部分临床医技科室，收集用户内容需求；调研医院信息系统管理部门和应用厂家，了解技术需求。调研发现，需求分为共性需求和特性需求，建设初期先解决共性问题，再通过建立专科质控模块逐步完善特性需求。此外，调研医院信息系统建设发现医院存在多个异构系统平台和非标准信息格式，严重阻碍了信息交流。

 

2.2 具体方面

 

在数据采集利用前需以数据结构标准化为前提。此外，多样化的数据采集方式包括系统接口自动提取、Excel批量导入和人工录入3种方法，以满足目前采用的客观指标自动计算和人工核查相结合的质控方式。数据应用智能化，一是数据分析智能化，体现在考核结果、报表指标、统计图表的后台计算处理和多层次多角度的数据溯源；二是数据展示智能化，既可按用户不同需求设置权限进行展示，又可灵活配置实现用户个性化需求，利用查询分析、联机分析处理（OLAP）、数据挖掘等工具实现用户自定义报表和图形展示。

 

随着系统的深入推广应用，数据风险问题日益突出，数据规范化管理才能既充分满足各层次用户需要，又保证用户行为可控及数据的安全可靠。一是全动作监测，运用数据采集日志和系统操作日志来记录主要操作；二是单点登录和双网卡、双通路，通过医院办公平台（OA）统一单点登录，系统还使用了双网卡、双通路，只要IP地址在医院范围无论内外网均可灵活使用；三是双层权限控制，第一层通过医院OA单点登录进行权限控制，非医院职工由于未分配登录账户将无法登录；第二层通过系统内部用户管理和角色权限设置，为不同的用户角色分配不同菜单权限、数据权限和操作权限。

 

 

根据海南大学傅国华教授提出的分层次管理理论，对系统用户结构进行分析，科学划分了医疗质量管理体系层级。根据不同层级管理主体的职能需求，采用角色管理方法，赋予系统用户不同的角色来实现不同功能，以此满足医疗质量管理过程中全用户的所有日常管理相关需求。

 

3.1 用户全覆盖 用户全覆盖是实现全用户服务的基础。

 

通过运用分层次管理理论，系统将所有在医疗质量管理活动中涉及的组织、部门、人员均设为用户。根据医疗质量管理活动中所处地位与职能，将医疗质量管理体系从上至下分成五层结构：决策层、协调层、管理层、执行层、自控层。决策层对应医疗质量与安全管理委员会；协调层对应专业委员会，包括院感委员会、病案质量管理委员会等；管理层包括医务处、护理部等各职能部门；执行层对应科室质控小组，包括所有临床医技科室；自控层则指具体的医务人员，如医药护技等。

 

3.2 功能全覆盖 功能全覆盖是全用户服务的核心。

 

为满足日常医疗质量管理活动需要，系统将所有用户按照层级赋予不同角色，运用角色管理方法，将用户与权限进行有机结合，从而达到不同用户不同医疗质量管理功能的实现。通过功能构建：(1)决策层用户实现了质量管理决策支持，可及时、系统的了解医院各类医疗质量指标情况，为决策提供依据；(2)管理部门能够运用系统进行日常医疗质量督查活动和医疗质量考核管理，通过系统进行医疗质量督查或工作，有效地将检查结果直接存储于服务器，尤其是对数据类指标，还可通过系统进行自动处理、展示，大大优化了工作流程，减轻了工作量，提高了工作效率；(3)执行层通过搭建专科质控平台，可以及时了解科室质量现状，查看专科医疗质量指标完成情况，为科室质量管理工作改进提供依据；(4)通过运用PDCA循环理念和方法，系统搭建了医疗质量整改反馈、科室征求意见、会诊相互评价等功能，使不同层级的系统用户之间可进行相互交流，实现了全用户交互功能。

 

 

4.1 医疗质量管理体系建设有待不断完善

 

医疗质量与安全管理系统的一期建设基本达到了全流程、全数据、全用户的功能实现。而在多院区建设、数据分析和处理、质控组织架构维护等方面还存在待改进之处。此外，为达到医疗质量持续改进目的，需要不断完善医院医疗质量管理体系建设，通过引入如DRGs等疾病风险调整工具、HFMEA等医疗风险预防工具、RCA等医疗系统根本原因分析工具，促进科学合理的医疗质量评价和医疗流程不断完善，从而建立医疗质量管理的长效机制。

 

4.2 医院信息化建设有待加强

 

纵观我国医疗信息化的发展历程，从财务收费开始，再到建设医院整体HIS、PACS、LIS、EMRS等一系列临床信息系统，OA、HRP、院长决策等一系列管理信息系统，现在注重数据集成与交换平台建设。但总体而言，我国在医疗质量管理信息系统方面的发展仍较为滞后。目前国内并无成熟的相关软件，因此医院选择与软件公司联合开发。为使该软件系统最大化助力医院医疗质量与安全的相关管理，需要医院硬件网络基础、信息系统现况和数据质量的整体进步和提高，进一步加强医院相关的自身信息化建设。

 

4.3 本系统的局限性和二期展望

 

目前医院的医疗质量管理系统已初具雏形，系统开发周期预计3个月，但实际花费约1年时间，从需求调研到技术实现要经历较长的过程。国内缺乏技术先进的质量管理信息系统以及数据统一和校对问题是系统开发的难题。系统主要采集住院病例数据，在门诊和医技科室质量管理上有待加强。随着用户需求向细化评价单元方向拓展，及医院分院区开业和总体信息系统规划调整，医院已着手建设系统二期工程。

 

（来源：节选自《中国数字医学》2017年第5期，作者：李刚  夏海朋  谢子秋等，单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院）

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