6月3日，烈日炙烤广州城。钟霞（化名）带着70岁的母亲，焦灼地赶到位于广州天河的一家三甲医院，挂了呼吸科专科门诊。大厅墙上时钟分针每向前一格，钟霞的焦虑就增加一分。

因患高血压、糖尿病等老年疾病，钟母平时定期到社区医院检查拿药。两周前钟母开始出现反复低烧，咳嗽，想想还是不放心，钟霞“舍近求远”，带她上三甲医院就诊。

然而，近期的一则消息让钟霞有些困惑，甚至担忧。《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（以下简称《方案》）出台，其中明确提出逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。

不少业内人士表示，分级诊疗想法好。但问题也来了，大医院取消门诊，社区医院遇到解决不了的问题怎么办？大医院门诊取消带来的收入缺口如何补等等问题需要直面和研究。

第一问：大医院门诊收入缺口怎么补？

大型医院逐步取消门诊这一消息传出，线上线下、业内业外热议不断。不少业界人士认为，这是大势所趋；但对此感到疑虑者亦不在少数。

李力（化名）是广州某大型三甲医院门诊办主任。《方案》一出台，他逐字逐句仔细看了一番，随后算了一笔账。以广州为例，据广州市卫计委公布的数据，2014年医院门诊次均看病费用250.7元，三级医院的费用比平均数只高不低，按照日均门诊量一万人次计算，取消门诊后医院每日至少减收250万元，这意味着大医院将失去一个重要的收益来源。

“据不完全统计，广州大医院门诊收入约占40%，比重不小。”李力认为，必须充分考虑大医院门诊取消带来的缺口如何补。“若通过调整医疗服务价格以填补缺口，住院费用便会提高，将引起患者不满；若通过降低医务人员薪资或是裁员以节约成本，又可能降低医务人员服务水平，引发患者抱怨。”

罗珊珊（化名）从业16年，是广州某三甲医院内科的副主任医师。她所在的医院日均门诊量将近2万人次。“每次上午出诊，没到中午1点是看不完的。就大医院而言，降低门诊比重对一线医生来说没什么不好。腾挪出精力，我们可回归本位，主攻疑难杂症和临床医学科学研究。但这建立在二级、三级医院各司其职的基础上。”

记者留意到，对各级医院的定位，《方案》有明确提法：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时提供所在区域内居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救以及危重、疑难复杂疾病向三级医院转诊服务；基层医疗卫生机构应承担常见病、多发病的诊疗服务、慢性病的随访追踪及健康宣教等服务。

然而若真有需要，患者希望挂专家门诊怎么办？“相关部门得引导，进一步推进‘多点执业’落到实处，让专家‘出诊有所’，让患者‘求医有门’。”罗珊珊说。

人流动起来了，也必然带动财力、物力的重新配置。“资源的投入、分配都得调整，配套得跟上，才能有效改变‘大医生看小病，小医生乱看病’现状，促使各级医院取长补短、加速发展。”李力说。

第二问：基层医院“接不住”咋办？

王戎昕来自广州海珠区沙园街社区卫生服务中心，是中心副主任，也是一名家庭医生。他与50名医生一同为社区居民服务，中心每年接诊量可达30万人次，人均任务量达6000人次。

推进分级诊疗一直是他关注的话题。《方案》出炉后，他感慨道：“就是这个方向，可我们有得忙了！”

挑战摆在眼前——病人必然从大医院分流而来，但现在社区医院医生的工作强度已很大，如何应对？

前几天，王戎昕从相关培训会上了解到一组数据：2015年北京东城区社区卫生服务机构全年门急诊224.2万人次，区属二级和专科医院280万人次，地处东城三级医院门急诊总量1610.7万人次。社区专技人员1165人，区属二级和专科专技人员3009人，三级医院专技人员15574人。

“可见，按人头一算，相比较三级医疗专技人员数量，社区医疗机构服务量并不少，若病人蜂拥而至，还是‘接不住’。”王戎昕说。

条件较好的中心城市社区卫生服务机构尚且如此，更别说县级及以下医院了。

“若大型医院要取消门诊，‘金字塔体’必须先稳固。”王戎昕的这一说法，也是中国工程院院士钟南山在多个场合强调的观点——我国医疗系统好比一个金字塔，塔尖是成规模、高水平的公立三甲以上医院；塔底是面向社会、覆盖广泛的医保体系；塔体，是为基层医疗体系提供支持的全国九千多家县级医院及社区医院。塔体稳固好，医疗改革便能向前迈进一大步。

稳固塔体，除财力、物力为之倾斜外，关键在人才。在广东3位医生率先探索开设“私人医生工作室”进行多点执业时，一直关注医改的省卫计委巡视员廖新波便提出，多点执业最有意义的做法，在于让好医生“下沉”到基层，让基层群众享受到更多专家级的医疗服务。

“这需要‘指挥棒’引导。”李力说，目前不少城市都在探索建立“医联体”，即由区域内一所三级医院为龙头，联合若干二级医院、社区卫生服务中心，共同组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。同一区域内上级医院医务人员可便捷地向下级医院流通，能有效提升基层医院服务能力。

李力清楚得很，医联体不是几家医院“热热闹闹”凑一块儿，而得有“化学反应”。“专家资源得深度融合，双向转诊得落到实处。这意味着，人员流动的制度、薪酬和保障体系的设定得明明白白，医院、医生的权利和义务得清清楚楚。”

对于县级医院的服务能力，据省卫计委有关负责人介绍，此前出台的《广东省全面提升县级医院综合能力实施方案》已明确提出，加快构建珠三角6市对口支援粤东西北8市，41家城市三级公立医院对口支援58家县人民医院的纵横双轴贯通的支援体系，助力解决县级医院人才储备及资源不足的问题。

记者了解到，41家三级医院还与58家县人民医院签署了对口支援责任书，明确了不少硬指标，如要求支援医院派驻医师每周出门诊至少2个半天，每周组织1次教学查房，每2周组织一次科内临床教学；并且，支援医院每年为受援的县级人民医院培训3名骨干医师，他们进行1年的脱产学习。通过“精准帮扶”，以加强县级医院人才、技术和重点专科建设，迅速提升县级医院诊疗技术水平。

阳山县人民医院就尝到了对口支援的“甜头”。依靠从广东省第二人民医院下沉的专家资源，依托网络医院平台，当地患者在家门口享受便利。68岁的陈伯此前就在家门口接受了左侧膝关节术后翻修术，3天后便顺利下地行走。为陈伯动手术的就是省城来的专家，这是他在过去想都不敢想的。

记者也留意到，《方案》明确，到2017年，广东县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上。这意味着，届时广东将基本实现大病不出县。

第三问：大病小病都往大医院跑观念如何转变？

烈日炎炎，二胎妈妈蓝茹（化名）仍专门赶到广州一家三甲医院做产检，尽管在家不远处，就有一家二级医院。

大病小病都往大医院跑，是普遍现象。“我们医院的门诊数据显示，约1/10的病人因普通感冒发烧等常见病，或高血压等慢性病，特意跑到这来看。实际上，这是社区卫生服务机构完全有能力解决的。在某种程度上说，这是患者的路径依赖。”李力说。

不少业内人士认为，在推进分级诊疗制度的同时，引导患者转变观念同样重要。

“患者不信任基层医院，一方面是因为基层医院基础较为薄弱，另一方面，是因为他们并不清楚各级医院医生承担的职能。”王戎昕进一步解释，基层医疗卫生机构的医生就是“守门人”，基层首诊制能让患者第一时间获得较为准确的建议，并探讨进一步治疗方案，这样既可以节省医疗资源，也帮助患者省钱。

大众对社区医院“家庭医生”的认识也存在偏差。广东省政府参事王则楚在接受媒体采访时表示，许多人把家庭医生看成一般的医生，做做科普，提供最基本、最简单的诊疗服务，这种观点不完全正确。

据省卫计委相关负责人介绍，家庭医生的服务内容其实很丰富，包括健康信息的收集与管理，健康知识的传递与咨询，健康行为的干预与指导，初诊与分诊以及设立家庭病床等。

谭美红是广州海珠区沙园街社区卫生服务中心的家庭医生。她觉得自己的优势是，比大医院的医生更了解病人的基本情况，“因为我们长期与签约病人保持联络，他们很依赖我们。因此，我们也希望得到更多患者的信任”。

“大众观念的改变需要时间。在这个过程中，大医院应更有担当和作为。”在李力看来，网络医疗便是一种有益探索。通过在线诊疗方式，分流部分常见病、慢性病患者，大医院的线下门诊量自然就降下来了。

记者留意到，目前暨南大学附属第一医院、广东省第二人民医院均积极尝试把常见病、多发病的诊疗工作搬到网上。医生在线出诊，可通过网络连线社区医院的网络就诊点或患者本人，让医患通过视频通话完成就医过程。

“如果这种诊疗方式能推广开，我们也不想折腾。能在家门口解决的问题，当然希望在家门口解决！”蓝茹说。

分级诊疗方案对各级医院的定位

1.基层医疗卫生机构

应承担常见病、多发病的诊疗服务、慢性病的随访追踪及健康宣教等服务。

2.二级医院

主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时提供所在区域内居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救以及危重、疑难复杂疾病向三级医院转诊服务。

3.三级医院

主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。