从今年底开始，医生不能再给患者“任意”开药了。

近日，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥透露：“2016年底前，全国各地计划全面上线医保智能审核系统，医生不合理的开药行为将被禁止或警示。”

医保基金不堪重负

上线智能审核系统的直接原因是老龄化及过度医疗等造成医保基金逐渐不堪重负。

去年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。但是，小马拉大车的政府医保经办机构短期内不具有建设和维护这一审核系统的能力。

在杭州、苏州、成都、湛江等地，开始试行政府购买服务的PPP模式，引入具有医疗信息背景的专业公司，联合共建智能监控的第三方服务平台。

市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

医保基金缺口

人社部在今年2月发布消息称，目前，医保基金支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金穿底风险日益突出。

公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完;在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。

以老工业基地武汉为例，近年来，武汉医保基金每年超支10多亿元，不得不依靠财政补贴维持。造成医保资金缺口的原因大致包括老龄化及过度医疗：老龄化最显而易见的结果是缴费的人减少、花钱的人增多;而过度医疗具有根深蒂固的体制性原因，由于财政仅占医院总收入的10%左右，多数公立医院难以根除以药、检查养医。

针对这一问题，去年11月，卫计委等五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。该《意见》称，当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。

第三方监控市场兴起

医保基金的风险促使控费需求上升。

2015年，人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，2015年内争取实现覆盖50%的地区。据悉，今年底智能审核系统将在全国使用。

智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为，不符合标准的不允许医保报销，超出支付范围的自费。但政府机构并不具有建设、维护这一审核系统的能力，尚需借助第三方参与。

医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台。市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。杨燕绥则认为，智能审核应属基本医疗服务范畴，可以采用“政府购买+社会企业参与”的模式实现持续发展。

“中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象(覆盖到8亿人口)和药品监管的阿里巴巴现象(暂时停止)，在不增加预算和编制的情况下，大大提高了政府对医疗服务(包括医药护技)的监管效率。”杨燕绥说。