为降低药占比，三明最近又出新招。

三明市深化医药卫生体制改革领导小组等发出《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》（明医改办[2016]20号文），提出“鼓励各医疗机构在全市联合限价采购的基础上，在现有的药品耗材供货厂家开展议价工作（不受低于限价格10%的约束），也可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其它厂家议价采购。对于厂家为了维护全国市场价格，不肯按实际价格开票、用返利形式降价的，医疗机构将厂家明折明扣返利部分的金额直接冲减药品耗材支出，返利部分相应计算到护理费和治疗费各50%，不得作为其它收入”。

目前，福建全省正在推广三明模式，那么这将给福建市场带来何种影响？在全国拟大规模推广的情况，医药市场还将去向哪里？

药占比将降至30%？

卫计委提出的目标是2017年全国公立医院药占比控制在30%以下，初衷是希望医疗机构减少药品使用量，医药费用回归合理。药占比是指药品收入占药品收入和医疗收入总和的比例。

根据明医改办[2016]20号文，医疗机构将厂家明折明扣返利部分的金额直接冲减药品耗材支出，返利部分相应计算到护理费和治疗费各50%，返利部分比例在药品收入中扣除，同时在护理费和治疗费中重复算入。若根据新规则，相当于医疗机构使用返利药品数量越多，药占比将越低。为了达成降低药占比这一目标，此政策将会激励医疗机构使用返利药品。

县级医院以上原中标企业将受影响

根据2015年福建省卫生计生财务快报发布的数据显示，无论是三明市还是福建省的基层医疗卫生机构与各级别医院的门诊药房，药占比都高于30%。由于门诊药房常常面对的是慢性病的客户，药占比非常难降下来。要整体药占比降到30%以下，要不增加门诊药房的医疗收入，要不还是得向找住院药房动刀。

医疗收入增加很难，所以，整体应是住院药房受灾。然而，2015年三明县级以上医院住院药房的药占比都低于30%，还要一刀切在现有基础上再降10%？从用药结构来说，厂家若想要通过返利替换现有产品，大多数会选用量大的县级以上医院，基层医院厂家未必有兴趣。此政策实施后，预计影响更多是县级以上医院的药品的原中标厂家。

福建的激进政策常常是一厢情愿，以福建曾经提过的《福建省2015年医疗机构药品集中采购特定限价谈判采购药品目录（一）》和《福建省2015年医疗机构药品集中采购特定限价谈判采购药品目录（二）》的41品规谈判品种为例，最终在《关于甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液及瓜蒌皮注射液价格谈判结果》公布的结果是不在41个品规的甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液和瓜蒌皮注射液。不少知名企业在公开场合中不止一次明确表示放弃三明市场，厂家逼紧了大不了就是放弃市场，而福建人民却要面临无药可用的困境。

三明模式的背后

2012年以来，三明医改模式一直为国家卫计委所推崇，并向全国医改省份推荐学习。4月26日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》发布，其中提及“总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广”。这意味着三明模式正式向全国综合医改试点省份推广。

但，实际上，在2009年新医改启动时五部委发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中的国家联系指导的公立医院改革试点16个城市并没有三明。3年多后，各试点城市都没有取得成效，自发启动医改的三明市却成为了一匹医改黑马。2015年年底以来，以三明牵头，与乌海、宁波、珠海、玉溪四个医改试点城市结为采购联盟，在联盟内部采购最低价的药品，可见三明模式在复制中。

但是，仔细看三明的模式，十分奇怪，作为医改明星，三明却越来越表现得像一个颠覆者。对于三明的新举措，笔者的疑虑三点：

1.省级统一招标要变为市级碎片化招标？

国务院办公厅、国家卫生计生委分别发布的7号文和70号文都要求以省为单位，结合确定的药品采购范围，进一步细化各类采购药品。医院使用的所有药品（不含中药饮片）都应在网上采购。此前三明的药品采购目录是在省级中标目录的厂家范围里，按照带量议价确定采购价格及供货厂家。

本次文件要求则是，在议价基础上降低10%以上的采购价格，允许自行选择供货厂家，这意味愿意接受比目前议价更低的厂家，即使其并不在省级招标的中标目录里都有机会参与供货。这类厂家甚至无需双信封的质量考验，药品的质量如何保证也无相关措施，或许只能待CFDA查价格过低的产品时候才能发现问题。

三明模式这规则将给各医改试点城市一个信号，省级统一招标可以不重视了。难怪不少企业形容现在招标越来越碎片化，当每个医改城市都一种模式，这将会给企业的人力物力增加巨额的成本负担。

2.医院也能议价了？

按照福建的招标规则，在省级中标的基础上，按照各片区联合报量后，与药品厂家进行议价降价。明医改办[2016]20号文则是在次基础上，要求三明地区的各医院单独开展议价。这也和7号文、70号文中所要求的“对通过招标、谈判、定点生产等方式形成的采购价格，医院不得另行组织议价”相违背。

3.医药分开？还是以药养医？

药品零加成，即医疗机构药品采购价与药品销售价一致。药品零加成政策被认为能推动“医药分开”，戒断医疗机构以药养医的依赖。药品零加成政策现已在全国陆续执行。明医改办[2016]20号文将对于厂家以返利形式返还的费用，冲减药品耗材支出，并计入护理费用和治疗费用，最终计入医疗机构收入。

对于患者，这一举措等同于医疗机构在实际采购价格基础上加上厂家返利部分加成的总价格（议价前价格）购买药品，并非享受医疗机构药品采购价，零加成演变成11.11%加成。医疗机构则在药品销售上获得了利润，变相回到“以药养医”的过去，一切只是腾笼换鸟的伎俩罢了。

结语

三明模式医改模式一直走在全国前列，是国家号召学习的医改样板城市。三明最近发布《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》，是为了实施全病种付费改革，鼓励全市医疗机构议价，文件的执行方案对7号文和70号文等顶层设计政策上均有所突破。对多年来的药品招标采购管制的系列政策会造成怎样的冲击，我们拭目以待。