新旧模式对比

旧模式

参保地与医院要点对点结算

广东省医保参保人数超1亿，每年异地就医超百万人次，费用超百亿元。据了解，2015年涉及广东异地就医的费用就高达160多亿元。

以往异地就医报销，患者经常受困于垫付高额医药费、报销“跑断腿”等，医院也经常遇到社保部门结算不能及时到账等问题。

这些问题根源何在？董炳光介绍，全省联网之前，异地就医医保报销多数是个人垫付后回参保地零星报销，还有部分地市点对点与医院联网，由医院跟参保地结算，导致每个参保地要对N家外地医院，每家医院分别要与各市进行数据交换、费用结算。因此，患者出院结算时，医院要根据患者参保地，调出该地结算系统办理手续，非常繁杂，而且结算太慢。

“医保基金是在财政专户的，就算社保局不拖不欠，按正常程序走，也要由医院申报、社保部门审核，再向财政请款，财政批完后，银行再划款出来，来来回回就得3个月左右。”省人社厅医保处相关负责人说。

“这就导致很多医院对于进入异地结算系统的积极性不高。”董炳光说，虽然进入异地直接结算系统后，来该医院就诊的患者数量会有所增加，但对于广州某些患者“爆棚”的大医院而言，根本不在乎，“我们在与河源市社保部门交流时，他们曾告诉我们，想与广州某大医院签约，但该医院不愿意，因为结算手续太复杂，结算周期太长。”

新模式

省平台按月与接诊医院结算

与旧的异地就医报销模式相比，联网后的结算平台采用全新模式：省平台中心端直接与各市社保机构、医疗机构联网，采用设立周转金，由省里统一与医疗机构结算，医疗费用由省社保局与各医疗机构按月统一清算。也就是说，医院每个月都能按时收到社保平台的结算。

在新的平台下，由省先下达一个预付款计划，一般为上年异地结算的1/4左右的额度，各地先将该额度的周转金存入专户，每月由平台直接与医院结算，再由各地市将结算的资金存入专户。“这个月结上个月的，下个月结这个月，非常快速。”董炳光表示，这种模式并没有打破原来任何的管理格局，参保地把预付款放在银行，“每个统筹地区设一个子账户，子账户生成的任何利息都是他的，省里不要一分钱。这个专户也是财政专户，预付款是打在清算专户里，各地账户清清楚楚。”

参保人出院结算时，接诊医院就医明细、出院小结等医疗服务信息通过省平台发给参保地审核，参保地实时反馈审核结算结果上传给省平台，省平台实时反馈接诊医院。参保人出院时核对就医服务信息无误后，支付个人负担的费用，并在出院结算单上签名确认(此单将由省社保局汇总并发送参保地作为业务档案保存)“短短几分钟内就可以完成。”

记账部分的医疗费用则由省平台按月与接诊医院结算。具体做法是：每个月10日，医院发起月结申报，由省平台把账单分到各地社保局，各地社保局审核确认后发一个拨付指令给省平台，省平台再给银行一个拨付指令，银行拨款给医院。医院不用再跟21个地市对接，只要改造好系统，接入省平台的端口即可。