日前，国家卫生计生委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，不仅明确了高血压、糖尿病的分级诊疗重点任务和服务流程，还要求江苏、福建、青海、安徽四个综合医改试点省份，还有公立医院改革国家联系试点城市应当重点建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案，明确不同级别医疗机构的功能定位，并建立团队签约服务模式。

在高血压、糖尿病分级诊疗重点任务中，首先要求试点地区确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。

新规定还要求，分级诊疗重点任务还包括明确不同级别医疗机构的功能定位。基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断;建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作;实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育，指导患者自我健康管理;实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断;实施患者年度专科体检，并发症筛查;指导、实施双向转诊;定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

高血压、糖尿病分级诊疗还要求重点建立团队签约服务模式。签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医生和社区护士等。充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务，全科医生代表服务团队与患者签约，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

在下发关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作通知的同时，国家卫生计生委还发布了这两项疾病分级诊疗的中西医技术方案。

方案包含了高血压、糖尿病两项疾病现状、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准，高血压患者的筛查、诊断、治疗和管理等内容。

《高血压分级诊疗服务技术方案》指出，据估算，全国现有高血压患者约2.7亿人，现患高血压患者中接受治疗的约为1.2亿，在基层医疗卫生机构管理的患者约为8600万人。在二级及以上医院治疗的高血压患者中，适合分级诊疗基层管理的患者约占60%。《方案》明确，社区初诊的高血压患者中出现合并靶器官损害，需要进一步评估治疗等情况;以及社区随访的高血压患者中出现采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标等情况的，可以上转至二级及以上医院。而诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者，可以下转至基层医疗卫生机构。

《糖尿病分级诊疗服务技术方案》指出，按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。《方案》指出，基层医院收治初次发现血糖异常，病因和分型不明确者;儿童和小于25岁的年轻人糖尿病患者等情况，应上转至二级及以上医院。而对于已明确诊断和确定治疗方案，血糖控制比较稳定等患者，则应下转至基层医疗卫生机构。

在高血压、糖尿病分级诊疗服务中医技术方案中，对于双向转诊“中医标准”也进行了明确。