国医改已进入深水区，碰到的均是难解之题，而公立医院改革更是难点中的难点，其成功与否事关医改成败。大医院人满为患，小医院门可罗雀，这是目前我国各地现实状况。“看病难”难在大医院。如何改变这种状况，让大医院专攻疑难杂症、小医院解决常见病、多发病，二者各司其职，使得医疗资源充分利用，百姓看病方便顺畅?

“组建医联体，释放优质资源，是解决看病难的一个途径。”10月6日，在2013第九届中国医院院长高层论坛上，与会嘉宾代表共同认为，医疗联合体是缓解看病难的有效探索。

医疗联合体应运而生

目前，我国医疗资源分配不合理，大医院拥挤不堪，小医院却没人去。中国医院协会副秘书长庄一强认为，医院规模不断扩张，不仅无法真正化解看病难，反而导致“虹吸现象”。医院的床位不断扩张，医生从哪里来?只能从下面的医院挖过来。在他看来，医疗人才“虹吸”之后，就是病人“虹吸”，基层医疗机构正变得越来越糟糕。

种种弊病实为难题。原卫生部部长高强曾提供一组数据，中国人口占世界22%，但医疗卫生资源仅占世界2%。这仅有的2%的医疗资源，其中80%都集中在城市，而在城市中又有80%的资源集中在大医院。

“很多的手术我们完全可以做，但(患者)非得要从北京和上海请专家来做手术。实际上，老百姓也不喜欢到大医院去，门诊人满为患，也非常不方便。但他们对乡镇、社区的医疗水平和服务能力不满意，所以才造成了这种状态。”山东济宁医学院附属医院副院长牛峰海认为，老百姓无奈选择的背后，其实是对基层医疗服务质量的担忧，这正是医联体需要解决的现实问题。

探索建立医联体，就是要通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各成员单位的协同发展，提高医疗资源利用效率，提高基层医疗卫生机构的服务水平，最终实现有序就医。2013年初，时任卫生部副部长马晓伟表示，卫生部准备选择若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。

实际上，医联体并非新鲜事物。医改研究专家钟东波曾做过详细调查。从名词上，单从原卫生部网站检索的信息发现，它最早于2002年就已经出现。从实质上，医联体与医疗集团、医疗共同体、医疗联盟、医疗服务共同体、联网运营等，都属于产业组织关系范畴，强调医疗卫生机构之间的协作而非竞争关系。

中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇认为，组建医联体可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，从而形成医疗市场中的竞争实体，全面提高各医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力，其潜在利益十分突出。

也有部分专家对医联体推行的阻力表示担忧。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员在论坛上，介绍了美国和英国的医联体例子。他说：“现有的国际经验不能证明医联体能控制医疗费用，甚至负面的经验是，医联体是抬高医疗费用的。这是因为，由高等级医院主导的医联体，三甲医院院长决定医疗资源的配置，他们趋向于为患者提供更高端的医疗服务。

山西省肿瘤医院院长李耀平也对医联体表现出不太乐观：“三级医院擅长的是管理三级医院，二级医院有自己的特色，不能全照搬三级医院的管理方式。医联体内的三级医院，背负上二级医院，让三级医院的医生去看二级医院的病人，是不太好的。”

利益分配是核心问题

尽管笼统地称为“医疗联合体”，实际上，其组织、运作形式还是千差万别。大致可分为两类：松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团。一般来说，联盟成员的人、财、物统一调配，经济利益一体化，属于紧密型，如大庆油田总医院集团、马鞍山市市立医疗集团和郑州人民医疗集团。仅通过合作协议明确各成员之间权利和义务的医疗联盟，各取所需，各为己利，属于松散型，如南京鼓楼医院集团、北京世纪坛医院医疗联合体。也有兼有紧密型和松散型两种类型特征的混合型医疗联合体，如上海瑞金医院集团。

卫生部门的官员曾坦言：“我比较看重经济利益关系，没有经济利益这个纽带谁会真心合作?”

“产权问题、人员分配、利益分配问题，都涉及到体制、机制、法人治理机构等问题，如何让医疗联合体，调动成员单位的积极性，科学可持续地发展?医联体的发展还有很多障碍。”山东省立医院集团院长秦成勇倾向认为，紧密型的联合，可能更有利于医疗集团的发展。

持类似观点的专家不在少数。温州医科大学校长瞿佳教授认为，对于医联体而言，尤其是内部各医疗机构还保持相对自主地位的医联体，必须建立起收益分享、风险分担机制，否则难以实现资源的整合。

在现有组织体系、运作机制和管理体制下，组建医院集团将增多管理层次，加大管理难度，操作灵活性和管理效率可能不高。同时，组建医院管理集团将带来利益重组，上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间利益协调存在难度，潜在冲突可以预计。如果只是简单地以几家医院组合增大规模，而不注重通过加强管理获得医院的经济效益和社会效益，其改革的可持续性并不会很强。

济宁市第一人民医院副院长杨星林认为，医联体内部要照顾到各方的利益。“领头的医院要有公益性胸怀，有分级的概念。只有这样的出发点，才能双赢、多赢，实现医疗资源最大程度发挥出来。”

郑州人民医院医疗集团董事长周玉东表示，该集团的建立和发展遇到了很多难以解决的问题和瓶颈。“动了体制，压力之大、苦难之多可想而知，因为它牵扯到利益重新的分配再调整。”最终，郑州市委决定根据“三个不变、五个统一”，实现这场医疗体制的变革。三个不变是：公立医院的性质和职工的身份不变;非盈利医院和公共卫生的职能不变;财政的供应的渠道不变。五个统一是对人事管理、财务管理、学科建设、业务发展资源整体的调配。

以人事管理为例，以往进人要给相关的部门逐级请示报告，现在“我们跟人社局对接，对正高博士采取绿色通道，不受编制的限制，来一个入编一个”，周玉东承认，“只有我们能管住人才能管住事，如果管不住人，我们的机制再好、政策再科学，推进起来都非常地困难。”

中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇认为，没有经济利益绑定的医联体，就好比只恋爱不结婚，甜蜜时两人可以不分你我，但是也很容易分手。然而，医联体最忌讳“拉郎配”，要提倡自由恋爱，自愿结合，这样的医联体关系才稳固。

如果人财物统一，大医院会不会因为趋利而忽略了基层公共卫生职能和全科医学的发展?甘肃省卫生厅厅长刘维忠认为，打造基层卫生服务保障体系，已经耗费了多年的时间和精力，假如医联体变成大医院“跑马圈地”，基层医疗机构完全变成大医院的病房周转站，势必会冲垮好不容易建立起来的基层卫生保障体系，弱化社区公共卫生的职能。

如何平衡各方利益，最大限度地实现共赢，这些都依然有待各地更多的探索。

体制改革是唯一出路

组建于2003年的大庆油田总医院集团，现拥有2个三级医院、8个成员医院和55个社区卫生服务中心，是一家相对成熟的具有庞大终端服务网络的大型医院集团。

大庆油田总医院总经理刘湘彬说，即使如此，他们也遇到了许多不可预计的困难。

“集团想把所有医疗机构合到一块儿，成为一个单位，在内部想实现分层次的医疗。但是，目前一二级医院还是那样的不景气，不是说不努力，而是说有很多的政策在左右着我们。”刘湘彬举了个例子：“患者在三级医院看病，拿到医生开的处方，就像圣旨一样。回到社区，要求社区医院照着处方开药。但社区医院呢?只能卖基本药物，你变个样子，患者就不干了。结果，我们本来已经做得很好的社区，一下子又没有人来看病了。”

此外，每年医保的总额控制指标是按上一年度的实际发生额测算的，组成联盟后，下级医院医保总量极有可能超支。

据了解，未来两三年，北京市将建立20个以区域医疗中心为主体的医疗联合体。北京市卫生局局长方来英曾表示，医联体的建设缺乏政策工具的支持，面临医保、编制、财政等多个环节的制约。

医改研究专家钟东波认为，医联体能否进一步发展，取决于其发展的主要障碍在多大范围、多大程度、多快速度被克服或解决。

那么，谁会是解决障碍的最大推动力呢?

钟东波认为，基层医疗卫生机构、患者、医保部门不是积极主动推动医联体的第一行动集团。就公立医院而言，市场推动机制难以做到全面、普遍以及和政府目标始终一致。医保推进机制近期看不到可能性。他认为，近期唯一可能全面、普遍运用的是行政推动机制。

不少院长表示，治理机制和运行机制改革对于医联体发展十分重要。

现有情况下，真正的优质医疗资源还是集中在大医院。给社区医院投入资金、设备、提高社区医生的工资，并不能有效地提高其医疗水平。目前，不少医联体都是采取大医生到社区的办法。但这种办法也面临着很多阻力。牛峰海说，这些医生为什么要去社区?需要有激励机制。”我们医院做了内部规定，三年培训的住院医生，必须到社区工作1年。这样就把大医院的技术带到了社区。“他认为，必须通过制度、待遇的调整，才能让优质医院真正下沉下去，这个过程还需要政府的大力支持。

有专家指出，卫生行政部门有必要以政府职能转变为契机，借助政策和法律手段来调节、引导、管理和规范医院集团化改革方向，形成医院“产权分明、权责明确、政企(事)分开、管理科学”的高效管理体制。

杨星林指出，现阶段的医联体其实是牺牲了一部分大医院的利益的。“比如我们不收管理费，还向二级医院输出管理和技术，对方才有积极性。”期待将来能有配套政策，调动医务人员积极性，才能有助于医联体的持续发展。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员则认为，医联体要有效发挥作用，必须突破一些体制上的约束，使医院管理层获得人事和经营自主权。